N� 1994
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ASSEMBL�E NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZI�ME L�GISLATURE
Enregistr� � la Pr�sidence de l'Assembl�e nationale le 22 octobre 2009.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la s�curit� sociale pour 2010 (n� 1976)
M�DICO-SOCIAL
Par Mme Isabelle VASSEUR,
D�put�.
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A. LES R�FORMES DE LA LOI DE FINANCEMENT DE LA S�CURIT� SOCIALE POUR 2009 9
1. La tarification � la ressource des �tablissements sociaux et m�dico-sociaux 9
2. L’int�gration des d�penses de m�dicaments dans le tarif soins des �tablissements h�bergeant des personnes �g�es d�pendantes (EHPAD) 10
B. LES R�FORMES DE LA LOI DITE � HPST � 12
1. L’int�gration du m�dico-social dans les agences r�gionales de sant� 12
2. La mise en place d’un dispositif d’appel � projets 13
II.- LE FINANCEMENT DU SECTEUR M�DICO-SOCIAL EN 2010 15
A. LE BUDGET DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARIT� POUR L’AUTONOMIE 15
1. L’ONDAM m�dico-social 15
2. Des ressources propres de la CNSA affect�es par la crise 17
3. Le montant d’objectif global de d�penses 18
4. La diminution des exc�dents 19
B. LA BAISSE RELATIVE DES CONTRIBUTIONS AUX D�PARTEMENTS 21
1. Le financement de l’allocation personnalis�e pour l’autonomie 21
2. La prestation de compensation du handicap (PCH) 25
3. Le financement des maisons d�partementales des personnes handicap�es (MDPH) 27
C. LA POURSUITE DES OBJECTIFS GOUVERNEMENTAUX 27
1. Les personnes �g�es 27
a) Le plan Solidarit�-grand �ge (2007-2012) 27
b) Le plan Alzheimer 2008-2012 28
c) Les cr�ations de place 29
d) Les objectifs pour 2010 30
2. Les personnes handicap�es 31
CONCLUSION : QUELLES PERSPECTIVES POUR LE 5E RISQUE ? 33
ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES AU M�DICO-SOCIAL 35
QUATRI�ME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX D�PENSES POUR 2010 35
Section 4 : Dispositions relatives aux d�penses d’assurance maladie 35
Article 33 : Frais de transport des personnes handicap�es 35
Article additionnel apr�s l’article 33 : Analyse des co�ts des �tablissements sociaux et m�dico-sociaux par la Caisse nationale de solidarit� pour l’autonomie 40
Article additionnel apr�s l’article 33 : Possibilit� pour un groupement de coop�ration social et m�dico-social de g�rer une pharmacie � usage interne 41
Apr�s l’article 33 41
Article additionnel apr�s l’article 33 : Gestion de la tr�sorerie des �tablissements du secteur social et m�dico-social 42
Apr�s l’article 33 42
Article additionnel apr�s l’article 33 : Prise en compte des sp�cificit�s d’entr�e en vigueur des accords d’entreprise et des plans d’action dans les �tablissements sociaux et m�dico-sociaux, s’agissant de la p�nalit� relative � l’emploi des seniors 42
Article additionnel apr�s l’article 33 : Encadrement des proc�dures de conventionnement avec les professionnels de sant� 43
Apr�s l’article 33 43
Article additionnel apr�s l’article 33 : Extinction du financement de la majoration pour parent isol� de l’allocation d’�ducation de l’enfant handicap� par la Caisse nationale de solidarit� pour l’autonomie 44
Article additionnel apr�s l’article 33 : S�curisation de la convention collective nationale des �tablissements priv�s de soins, de cure et de garde � but non lucratif 45
Article additionnel apr�s l’article 33 : Rapport sur la formation des personnels travaillant en �tablissement h�bergeant des personnes �g�es d�pendantes 45
ANNEXE : LISTE DES PERSONNES AUDITIONN�ES 47
Les commentaires et les d�bats en commission sur les articles 1 � 5, 7,
9 � 27 et 48 � 54 figurent dans le rapport de M. Yves Bur, sur les recettes et l’�quilibre g�n�ral (n� 1994, tome I).
Les commentaires et les d�bats en commission sur les articles 6, 28 � 32,
34 � 37 et 42 � 45 figurent dans le rapport de M. Jean-Pierre Door, sur l’assurance maladie et les accidents du travail (n� 1994, tome II).
Les commentaires et les d�bats en commission sur les articles 38 � 41 figurent dans le rapport de M. Denis Jacquat, sur l’assurance vieillesse (n� 1994, tome III).
Les commentaires et les d�bats en commission sur les articles 46 et 47 figurent dans le rapport de Mme Marie-Fran�oise Clergeau, sur la famille (n� 1994, tome IV).
Le tableau comparatif et l’annexe consacr�e aux amendements examin�s en commission figurent dans le fascicule n� 1994, tome VI.
Pour la premi�re fois, la commission des affaires sociales consacre un rapport sp�cifique au secteur m�dico-social dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la s�curit� sociale. Il s’agit d’une innovation tr�s importante et votre rapporteur est particuli�rement honor� d’�tre le premier � s'exprimer sur ce sujet essentiel.
Cette innovation est devenue indispensable compte tenu de l’importance grandissante que prend le secteur m�dico-social dans notre syst�me de protection sociale. En outre, pour le Gouvernement et la majorit�, les personnes �g�es et les personnes handicap�es constituent une priorit� politique depuis de nombreuses ann�es : mise en place de la Caisse nationale de solidarit� pour l’autonomie (CNSA), instauration de la contribution solidarit� autonomie, cr�ation de la prestation de compensation du handicap (PCH), plan Solidarit�-Grand �ge, plan Alzheimer, plan Handicap annonc� par le Pr�sident de la R�publique en juin 2008… Tels sont les nombreux actes du Gouvernement en ce domaine.
Et cela se traduit en loi de financement de la s�curit� sociale par l’augmentation r�guli�re et soutenue des d�penses d’assurance-maladie consacr�es aux personnes �g�es et aux personnes handicap�es. Entre 2000 et 2008, l’ensemble des d�penses sous ONDAM ont augment� de 48,3 %, alors m�me que les d�penses du champ de l’ONDAM m�dico-social ont-elles augment� de 81,4 %. Cette augmentation se poursuit cette ann�e, puisque l’ONDAM m�dico-social progresse de 5,8 %.
Pour autant, la place du secteur m�dico-social dans la loi de financement de la s�curit� sociale est encore incertaine : d'une part, la CNSA n’est pas dans le champ des lois de financement, mais le Parlement vote un ONDAM m�dico-social qui repr�sente 80 % de ses recettes et, d'autre part, des mesures concernant le secteur figurent r�guli�rement dans la loi de financement de la s�curit� sociale. Votre rapporteur souhaite que le projet de loi � venir sur le 5e risque traite de fa�on d�finitive ce probl�me institutionnel et que le Parlement dispose d’un v�ritable pouvoir d’autorisation budg�taire en ce domaine.
Ce premier rapport constitue donc un premier pas, un socle qui doit permettre, petit � petit, d’am�liorer l’information du Parlement sur le secteur m�dico-social.
Votre rapporteur a d’abord souhait� faire le point sur les nombreuses r�formes qui sont intervenues dans le secteur m�dico-social avec la loi de financement de la s�curit� sociale pour 2009 et la loi du 21 juillet 2009 portant r�forme de l’h�pital et relative aux patients, � la sant� et aux territoires, dite � HPST � ; elle a ensuite analys� le financement du secteur pr�vu pour l’ann�e 2010 et en particulier le budget de la CNSA ; elle a enfin proc�d� � l’analyse de l’article 33 du projet de loi de financement de la s�curit� sociale, qui constitue une v�ritable avanc�e dans la prise en charge des frais de transport des personnes handicap�es.
I. LE SECTEUR M�DICO-SOCIAL A CONNU D’IMPORTANTES R�FORMES EN 2009
Secteur en perp�tuelle mutation, le secteur m�dico-social a connu en 2009 des r�formes fondamentales, d’abord par la loi de financement de la s�curit� sociale pour 2009 puis par la loi dite � HPST �.
L’article 63 avait pour objet de poursuivre le processus de convergence tarifaire des �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux et de mettre en place dans certains �tablissements une tarification � la ressource.
Dans ce cadre, le I de l’article a autoris� les ministres charg�s de la s�curit� sociale, de l’action sociale, de l’�conomie et du budget � fixer les r�gles de convergence tarifaire s’appliquant aux �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux d�passant leurs tarifs plafonds, afin de ramener les tarifs pratiqu�s � ces plafonds. C’est ce qu’a fait l’arr�t� du 26 f�vrier 2009 fixant les r�gles de calcul des tarifs plafonds et de mise en œuvre de la convergence tarifaire pr�vues � l’article L. 314-3-II du code de l’action sociale et des familles. Elles sont applicables aux �tablissements, mentionn�s au 6� du I de l’article L. 312-1 du m�me code, ayant conclu la convention pluriannuelle pr�vue au I de l’article L. 313-12 du code pr�cit�.
Le III de l’article a d�fini pour la premi�re fois dans la partie l�gislative du code de l’action sociale et des familles la structuration tarifaire des �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux. L’article L. 314-2 du code a donc �t� enti�rement r��crit et reprend la triple composante autrefois pr�vue par la partie r�glementaire du code, et am�nage la proc�dure applicable au tarif aff�rent aux soins.
Cette r��criture n’entrera en vigueur qu’� compter du 1er janvier 2010. Elle laisse ainsi le temps au Gouvernement de mener � bien l’indispensable concertation avec l’ensemble des acteurs du secteur m�dico-social, ainsi qu’avec les d�partements en vue de la r�daction d’un d�cret en Conseil d’�tat qui sera publi� dans le courant du dernier trimestre 2009.
Il s’agit l� d’une r�forme fondamentale, qui doit se traduire par l’affectation au plus juste des ressources publiques et doit permettre de mettre en œuvre l’objectif de � r�duction des in�galit�s dans l’allocation de ressources entre �tablissements et services prenant en charge des populations comparables �, inscrit � l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles.
Cette r�forme est tr�s ambitieuse et le processus d’�laboration des d�crets est long et complexe. Est-il trop complexe ? Certains interlocuteurs rencontr�s par votre rapporteur estiment que les crit�res en passe d’�tre retenus pour l’affectation des ressources sont excessivement complexes, alors m�me que le principe est simple : le montant du forfait doit prendre en compte le niveau de d�pendance moyen des r�sidents, qui est d�termin� � partir du groupe iso-ressources (GIR) moyen pond�r� de l’�tablissement comme cela est fait actuellement, ainsi que les � besoins en soins m�dico-techniques des r�sidents �, �valu�s au moyen de l’outil logiciel Pathos qui d�termine la charge de soins attach�e � chaque r�sident.
Votre rapporteur souhaite que cette r�forme essentielle soit men�e � son terme dans la concertation et la transparence, en associant l’ensemble des acteurs du secteur.
2. L’int�gration des d�penses de m�dicaments dans le tarif soins des �tablissements h�bergeant des personnes �g�es d�pendantes (EHPAD)
L’article 64 de la loi de financement de la s�curit� sociale pour 2009 a fait l’objet d’un long d�bat au Parlement et le Gouvernement a d� quelque peu revenir sur sa volont� de r�int�grer purement et simplement des m�dicaments dans le tarif soins des EHPAD, quel que soit leur statut. Mais l’objectif du Gouvernement, partag� par l’Assembl�e nationale, est toujours de parvenir � une meilleure ma�trise de la consommation m�dicamenteuse des r�sidents des EHPAD. La surconsommation observ�e dans toute la France est non seulement co�teuse pour l’assurance maladie mais elle provoque de fr�quentes pathologies chez les personnes �g�es, induisant des accidents iatrog�nes mortels chez les personnes les plus faibles. Cette mortalit�, ces �tats pathologiques iatrog�nes et ces d�penses excessives peuvent �tre �vit�s ou du moins fortement limit�s par une responsabilisation des acteurs sanitaires et des dirigeants des �tablissements.
Au final, l’article 64 pr�voit la r�int�gration du co�t des m�dicaments dans le forfait soins des EHPAD ne disposant pas de pharmacie � usage int�rieur � compter du 1er janvier 2011.
Avant la mise en place de cette mesure, une exp�rimentation dans ce domaine sera conduite et un bilan pr�sent� au Parlement en octobre 2010. Cet article instaure �galement le principe d’un pharmacien d’officine r�f�rent pour l’�tablissement qui doit permettre d’am�liorer le circuit du m�dicament et son bon usage au sein de l’�tablissement, en lien avec le m�decin coordonnateur et les m�decins traitants.
Les ministres ont missionn� M. Pierre-Jean Lancry, d�but 2009, afin de mettre en place les outils n�cessaires au d�marrage de cette exp�rimentation en concertation avec les professionnels concern�s. Le rapport a �t� remis aux ministres en ao�t 2009.
Sur la base de ce rapport, une circulaire en date du 6 ao�t 2009 a �t� adress�e aux directions r�gionales et d�partementales des affaires sanitaires et sociales pour leur expliquer le principe et d�roulement de cette exp�rimentation, qui doit d�buter d’ici la fin de l’ann�e 2009. Le rapport pr�conise un �chantillon de 360 EHPAD, r�partis dans le territoire parmi des �tablissements ruraux ou urbains, publics ou non. Les directions d�partementales sont charg�es de recenser les �tablissements volontaires. Une dotation leur sera vers�e sur la base des d�penses rembours�es au cours du premier semestre 2009. Par ailleurs, la dotation inclura �galement la r�mun�ration du pharmacien r�f�rent dans le cadre de ces nouvelles missions. Des indicateurs permettront le suivi des d�penses, tant d’un point de vue qualitatif que quantitatif, permettant ainsi de fournir un rapport au Parlement au 1er octobre 2010.
Certains m�dicaments on�reux et rarement utilis�s sont difficilement finan�ables par les forfaits de soins des EHPAD. L’article 64 pr�voit qu’un arr�t� fixe la liste des m�dicaments facturables en sus des forfaits de soins par les caisses d’assurance maladie. Un groupe de travail r�unissant des m�decins, des pharmaciens et des directeurs d’�tablissements a r�fl�chi aux crit�res permettant d’�tablir cette liste en vue de sa publication par arr�t�. Cette disposition sera applicable aux EHPAD disposant d’une pharmacie � usage int�rieur ainsi qu’� compter du 1er janvier 2011 � ceux qui n’en disposent pas et dont les d�penses de m�dicaments seront int�gr�es dans les forfaits de soins.
Enfin, l’article 64 a consacr� le r�le central du m�decin coordonnateur, aupr�s des professionnels de sant� exer�ant dans l’�tablissement, en mati�re de bonne adaptation aux imp�ratifs g�riatriques de prescriptions de m�dicaments et de produits de sant�. � cette fin, il �labore la liste des m�dicaments � utiliser pr�f�rentiellement, en collaboration avec les m�decins traitants des r�sidents et avec le pharmacien charg� de la g�rance de la pharmacie � usage int�rieur ou le pharmacien d’officine r�f�rent.
Pour autant, l’ensemble du secteur reconna�t les difficult�s rencontr�es par ce professionnel dont le r�le et les missions se heurtent � l’absence de levier concret pour permettre une v�ritable organisation des soins et une prise en charge de qualit� en EHPAD. Deux groupes de travail ont �t� mis en place en avril 2009 � la demande de Mme L�tard, alors secr�taire d’�tat charg�e de la solidarit�. Ces groupes de travail devront remettre leurs conclusions � Mme Berra, secr�taire d’�tat charg�e des a�n�s, d’ici la fin 2009.
Deuxi�me vague de r�formes affectant le secteur m�dico-social, la loi dite � HPST � avec deux �l�ments essentiels : l’inclusion du secteur m�dico-social dans le champ des nouvelles agences r�gionales de sant� et la mise en place d’un dispositif d’appel � projets.
La mise en place des agences r�gionales de sant� (ARS) au plus tard le 1er juillet 2010, vise � instaurer, � l’�chelon r�gional, un pilotage unifi� et responsabilis� de notre syst�me de sant�, en rassemblant en une structure unique les forces de l’assurance maladie et de l’�tat, aujourd’hui dispers�es en une multitude de services et organismes (directions r�gionales et d�partementales des affaires sanitaires et sociales, agences r�gionales de l’hospitalisation, union r�gionale des caisses d’assurance maladie, caisses r�gionales d’assurance maladie, missions r�gionales de sant�,…).
Les ARS reposent sur une vision d�cloisonn�e de la sant�, avec la d�finition de leviers d’action devant leur permettre d’agir de fa�on globale sur notre syst�me de sant�, et le choix d’un p�rim�tre large. Ainsi, elles seront en charge de l’organisation et du financement des soins dans ses diff�rentes composantes (soins de ville, soins hospitaliers), de la politique de sant� publique dans toutes ses dimensions, mais aussi des accompagnements et prises en charge m�dico-sociales en faveur des personnes �g�es et handicap�es.
Auparavant, le cloisonnement des autorit�s responsables (agences r�gionales de l’hospitalisation pour l’hospitalier, directions r�gionales et d�partementales des affaires sanitaires et sociales et conseils g�n�raux pour le m�dico-social) a souvent emp�ch� de mettre en œuvre une planification et une programmation articul�e de l’offre sanitaire et m�dico-sociale. La cr�ation des ARS est une opportunit� unique de d�cloisonner les secteurs sanitaires et m�dico-sociaux, tant en mati�re de planification et de programmation de l’offre de soins que de gestion du risque, ou encore de dialogue avec les professionnels de sant�.
Par ailleurs, la planification d’�tablissements et services m�dico-sociaux ne fait pas aujourd’hui l’objet d’une approche commune avec la planification hospitali�re. La cr�ation des ARS devrait permettre d’apporter une r�ponse � ces enjeux. � travers le plan strat�gique r�gional de sant�, les exercices de planification en mati�re hospitali�re, ambulatoire et m�dico-sociale devront faire l’objet d’une approche commune, centr�e sur les besoins des personnes et leurs probl�mes de sant� identifi�s � partir d’approches territoriales. Le sch�ma r�gional de l’organisation m�dico-sociale en d�clinera les orientations et objectifs pour le secteur m�dico-social.
Des inqui�tudes � l’�gard des ARS se sont manifest�es dans le secteur m�dico-social � l’occasion du d�bat parlementaire : crainte d’un secteur m�dico-social, � parent pauvre � au sein de celle-ci face au poids du � sanitaire � ; crainte d’une dilution des acquis du secteur m�dico-social, comme la prise en charge globale et personnalis�e ou la place privil�gi�e des usagers et associations dans ce secteur.
Au final, la loi adopt�e par le Parlement a permis de r�pondre � l’essentiel de ces interrogations en pr�voyant une tr�s forte int�gration du m�dico-social dans le pilotage des ARS :
– des repr�sentants des usagers (dont du secteur m�dico-social) au sein du conseil de surveillance ;
– une place � part enti�re au sein de la conf�rence r�gionale de sant� et de l’autonomie, refond�e et �largie � l’ensemble du champ de comp�tences de l’agence ;
– une commission sp�cialis�e sur l’accompagnement m�dico-social pour organiser les travaux de la conf�rence r�gionale, qui donnera un avis notamment sur le sch�ma r�gional de l’organisation m�dico-sociale et sur les appels � projet.
Votre rapporteur veillera � ce que les dispositions r�glementaires d’application pr�servent ces acquis et donnent toute leur place au secteur m�dico-social dans la gouvernance des agences. La pr�sence de nombreuses personnalit�s issues du secteur dans la liste des futurs directeurs g�n�raux est, � ce titre, tr�s encourageante.
L’ancienne proc�dure d’autorisation de cr�ation de places nouvelles dans le secteur m�dico-social, centr�e sur le comit� r�gional de l’organisation sociale et m�dico-sociale, n’�tait satisfaisante ni pour les gestionnaires, ni pour les pouvoirs publics. En particulier, le comit� r�gional ne jouait pas son r�le de filtre, puisque la grande majorit� des projets recueillait un avis positif de sa part et le filtre r�el ne jouait que plus tard, dans l’attente de financements en provenance de l’ONDAM m�dico-social.
Aussi a-t-il �t� d�cid�, dans le cadre des ARS et des engagements pris dans la perspective du cinqui�me risque, de r�former en profondeur la proc�dure d’autorisation de cr�ation de places :
– en instituant une proc�dure d’appels � projets, sur la base de la d�finition des besoins, �labor�e collectivement dans le cadre du sch�ma r�gional m�dico-social et des sch�mas d�partementaux ;
– en supprimant les comit�s r�gionaux dans leur format actuel et en les rempla�ant par une section sp�cialis�e de la conf�rence r�gionale de sant� et de l’autonomie, charg�e de donner un avis sur le projet de sch�ma r�gional de l’organisation sociale et m�dico-sociale et sur les contenus des appels � projet.
Il s’agit donc de passer d’une proc�dure o� l’initiative du projet est le plus souvent du c�t� du promoteur (avec le risque de voir financer des projets ne r�pondant pas aux priorit�s des besoins � satisfaire) � une proc�dure o� l’initiative est �galement du c�t� des pouvoirs publics. Cela doit permettre de s�lectionner les projets les plus conformes aux priorit�s d�finies collectivement par le projet r�gional de sant�.
Il s’agit l� d’un changement fondamental qui a l�gitimement pu inqui�ter les acteurs du secteur m�dico-social, le travail de p�dagogie ayant peut-�tre �t� quelque peu tardif. En particulier, les associations du champ m�dico-social ont exprim� leur crainte que cette proc�dure d’appel � projet, en privil�giant un processus de haut en bas, ne freine la cr�ativit� et l’innovation ; or, dans le secteur m�dico-social, c’est bien souvent du terrain, des associations qu’ont surgi les solutions innovantes de prise en charge des personnes vuln�rables.
Le Parlement a entendu cette inqui�tude et a adopt� un certain nombre de dispositions permettant qu’� c�t� de la proc�dure d’appel � projet subsiste une proc�dure d’autorisation, fond�e sur un processus de bas en haut afin de pr�server la capacit� d’innovation des acteurs de terrain.
La phase de mise en place des ARS et de transition entre les deux processus d’autorisation de nouvelles place risque d’�tre quelque peu complexe et d�stabilisante pour les acteurs du terrain, en particulier les plus petits, les plus fragiles. Il sera donc indispensable de faire preuve d’un surcro�t de p�dagogie � destination des acteurs du secteur.
Une exp�rimentation est en cours dans trois r�gions concernant la r�daction des cahiers des charges et le processus de transition et l’on devrait disposer des premiers r�sultats � la fin du mois de novembre : il est aujourd’hui envisag� de maintenir les comit�s r�gionaux en activit� pendant six mois apr�s la cr�ation des ARS, afin d’apurer le stock des dossiers et les dossiers ayant re�u un avis positif seront ensuite trait�s en priorit�.
Suite � cette exp�rimentation, une concertation doit �tre lanc�e avec l’ensemble des acteurs du secteur et les d�crets d’application pourront �tre publi�s vers le mois de f�vrier.
II. LE FINANCEMENT DU SECTEUR M�DICO-SOCIAL EN 2010
Le Parlement n’est que tr�s imparfaitement inform� s’agissant du financement du secteur m�dico-social : certes, l’ONDAM m�dico-social fait l’objet d’un vote du Parlement dans le cadre de la loi de financement de la s�curit� sociale mais pas l’objectif global des d�penses (OGD), qui int�gre des ressources propres de la CNSA et qui est, au final, l’indicateur pertinent pour juger des moyens dont disposera le secteur.
Des progr�s ont n�anmoins �t� faits ces derni�res : en particulier, la CNSA fait l’objet d’un programme de qualit� et d’efficience depuis la loi de financement de la s�curit� sociale pour 2008 et il s’agit d’un document de qualit�. En outre, un chapitre de l’annexe 8 est consacr� au budget de la CNSA mais ce document est peu lisible, m�me si des progr�s ont �t� faits r�cemment.
Au final, le r�le du Parlement dans la d�finition des moyens financiers dont dispose le secteur m�dico-social est encore tr�s insuffisant et l’un des enjeux de la mise en œuvre du 5�me risque sera de combler ce retard. Il faudra permettre au Parlement de voter, chaque ann�e, dans le cadre de la loi de financement de la s�curit� sociale, des tableaux d’�quilibre (d�penses, recettes, solde) pour le risque � perte d’autonomie �. Ce tableau devrait pr�senter l'int�gralit� des d�penses et des recettes, y compris les ressources propres de la CNSA accord�s aux d�partements au titre de l'allocation personnalis�e d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) et le compl�ment que la caisse apporte sur ces m�mes ressources � l'ONDAM m�dico-social.
Les ann�es pr�c�dentes, au moment o� la loi de financement de la s�curit� sociale �tait examin�e par l’Assembl�e nationale en s�ance pl�ni�re, le conseil de la Caisse nationale de solidarit� pour l’autonomie (CNSA) avait vot� un budget pr�visionnel, ce qui permettait un certain niveau d’information. Cette ann�e, la proc�dure a pris du retard en raison du tardif renouvellement des personnalit�s qualifi�es membres du conseil, dont les si�ges, notamment celui de pr�sident, sont rest�s vacants pendant six mois. L’installation du nouveau conseil, et l’�lection en son sein d’un nouveau pr�sident, M. Francis Idrac, a eu lieu le 20 octobre dernier mais cela a d�cal� l’adoption du budget 2010, qui ne devrait avoir lieu qu’en novembre.
L’ONDAM m�dico-social est l’agr�gat retra�ant les financements de l’assurance maladie destin�s � couvrir les prestations de soins au sein des �tablissements et services m�dico-sociaux prenant en charge des personnes handicap�es ou des personnes �g�es. Il est d’usage de d�signer par ce terme l’ensemble que forment aujourd’hui les quatri�me et cinqui�me sous-objectifs de l’ONDAM.
Depuis 2006 et la mise en place du nouveau circuit financier cons�cutif � la cr�ation de la CNSA, l’ONDAM m�dico-social ne retrace plus des prestations � encadrer et r�guler, mais uniquement la part de ces d�penses mises � la charge de l’assurance maladie. L’agr�gat ainsi soumis au vote du Parlement se d�finit comme une contribution, dont le montant n’est plus susceptible de varier.
La totalit� des prestations effectivement vers�es aux �tablissements et services m�dico-sociaux fait cependant l’objet d’un encadrement sous la forme d’un objectif global de d�penses, mais qui est ext�rieur � l’ONDAM et donc distinct de celui-ci.
En compl�ment de l’ONDAM m�dico-social vot� par le Parlement, le financement de ces d�penses est assur� par un apport financier de la CNSA. Tant l’objectif global de d�penses que cet apport financier sont fix�s par voie d’arr�t�, le Parlement n’�tant inform� de leur montant pr�visionnel que dans le cadre de l’annexe 8 au projet de loi dont la lisibilit� est tr�s faible.
Entre 2000 et 2008, les d�penses du champ de l’ONDAM m�dico-social ont augment� de 81,4 % (passant de 7,11 � 12,9 milliards d'euros) alors que l’ensemble des d�penses sous ONDAM a augment� de � seulement � 48,3 %. Dans ces conditions, l’ONDAM m�dico-social repr�sentait en 2008 pr�s de 8,4 % des d�penses r�alis�es dans le champ de l’ONDAM, contre 6,9 % initialement. Cette augmentation de la part de la composante m�dico-sociale dans l’ensemble de l’ONDAM concerne essentiellement le secteur relatif aux personnes �g�es et s’est fait sentir � partir de 2004.
Pour 2009, la loi de financement de la s�curit� sociale avait pr�vu une dotation de l’ONDAM m�dico-social de 13,9 milliards d'euros, dont 6,2 milliards pour les personnes �g�es et 7,7 pour les personnes handicap�es, soit une augmentation de 6,3 %. En ex�cution, pr�s de 260 millions d'euros ont �t� transf�r�s de l’ONDAM hospitalier vers l’ONDAM � personnes �g�es � au titre de la fongibilit� des cr�dits, en raison de la transformation d’�tablissements de sant� en �tablissements pour personnes �g�es. Par ailleurs, l’article 8 du projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2010 pr�voit un rebasage de l’ONDAM � personnes �g�es � de 150 millions d'euros, afin de prendre en compte la sous-consommation persistante des cr�dits mise en lumi�re par une mission de l’Inspection g�n�rale des affaires sociales (IGAS) encore en cours.
Votre rapporteur assume et soutient cette d�marche qui permet de tenir compte de la r�alit� de la consommation des cr�dits par la CNSA. En outre, si ce rebasage a pu surprendre certains acteurs du secteur, on peut souligner qu’au final, cela aboutit au m�me r�sultat que ce qui �tait pratiqu� les ann�es ant�rieures, � savoir financer une partie de l’objectif global de d�penses, en puisant sur les r�serves issues des exc�dents des ann�es pr�c�dentes.
Pour 2010, le projet de loi de financement de la s�curit� sociale pr�voit une augmentation de l’ONDAM m�dico-social de 5,8 % par rapport � l’objectif 2009 rebas�, qui se r�partit entre une augmentation de 800 millions d'euros pour les personnes �g�es et de 200 millions d'euros pour les personnes handicap�es. Encore une fois, l’ONDAM m�dico-social progresse beaucoup plus vite que les autres composantes de l’ONDAM (soins de ville et �tablissements de sant�), dont l’�volution devrait �tre limit�e � 2,8 %.
�volution de l’ONDAM 2008-2010
2008 |
2009 |
2009 r�vis� (PLFSS 2010) |
PLFSS 2010 | |
ONDAM personnes �g�es |
5,5 |
6,2 |
6,3 |
7,0 |
ONDAM personnes handicap�es |
7,4 |
7,7 |
7,7 |
7,9 |
ONDAM m�dico-social |
12,9 |
13,9 |
14,0 |
14,9 |
Les ressources propres de la CNSA sont les suivantes :
– la fraction de 0,1 % de la CSG per�ue sur les revenus d’activit�, de remplacement, sur les revenus du patrimoine, sur les produits de placement, et sur les jeux (ressource initiale du Fonds de financement de l’APA) ;
– la contribution solidarit� autonomie de 0,3 % sur les revenus salariaux, correspondant � la � journ�e de solidarit� �, cr��e par la loi du 30 juin 2004 ;
– la contribution additionnelle de 0,3 % au pr�l�vement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, cr��e par la loi du 30 juin 2004.
En 2008, les produits de la CNSA avaient augment� de 3,6 % pour atteindre 3,5 milliards d'euros. Les recettes de CSG repr�sentaient 1,1 milliard d'euros et celles de contribution solidarit� autonomie s’�levaient � 2,3 milliards d'euros.
En 2009, la CNSA va voir ses recettes reculer de 3,9 %, pour atteindre 3,3 milliards d'euros, ce recul s’expliquant essentiellement par l’impact n�gatif de la crise sur les assiettes des recettes de la CNSA.
En 2010, le projet de loi de financement de la s�curit� sociale pr�voit une quasi-stabilisation des ressources propres (+0,6 %).
2008 |
2009 |
2010 | ||||
M€ |
% |
M€ |
% |
M€ |
% | |
CSG |
1 122 |
4,1 % |
1 091 |
- 2,8 % |
1 098 |
0,6 % |
CSG per�ue sur les revenus d’activit� de remplacement |
978 |
4,3 % |
974 |
- 0,3 % |
979 |
0,5 % |
CSG per�ue sur les revenus du patrimoine |
72 |
5,7 % |
50 |
- 29,7 % |
50 |
0,0 % |
CSG per�ue sur les produits de placement |
68 |
1,6 % |
61 |
- 10,3 % |
63 |
3,3 % |
CSG Per�ue sur les produits des jeux |
5 |
- 10,9 % |
5 |
3,4 % |
5 |
0,0 % |
CSA |
2 296 |
3,4 % |
2 190 |
- 4,6 % |
2 202 |
0,5 % |
CSA per�ue sur les revenus d’activit� |
1 887 |
2,3 % |
1 857 |
- 1,6 % |
1 861 |
0,2 % |
CSA per�ue sur les revenus du patrimoine |
210 |
4,4 % |
151 |
- 28,2 % |
151 |
0,0 % |
CSA per�ue sur les produits de placement |
199 |
14,1 % |
183 |
- 8,0 % |
190 |
3,8 % |
Participation des r�gimes d’assurance vieillesse |
65 |
1,5 % |
66 |
0,5 % |
67 |
1,8 % |
PRODUITS BRUTS CNSA (hors produits financiers) |
3 483 |
3,6 % |
3 347 |
- 3,9 % |
3 367 |
0,6 % |
Produits financiers |
62 |
++ |
30 |
- 51,6 % |
30 |
0,0 % |
PRODUITS CNSA |
3 545 |
4,3 % |
3 377 |
- 4,7 % |
3 397 |
0,6 % |
Gr�ce � l’ONDAM m�dico-social et � une partie de ses recettes propres, la CNSA constitue l’objectif global de d�penses qui finance les prestations des �tablissements et services m�dico-sociaux pour personnes �g�es et pour personnes handicap�es � la charge des organismes de s�curit� sociale.
En application des dispositions de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, une fraction comprise entre 10 % et 14 % de contribution solidarit� autonomie est consacr�e par la CNSA au financement des d�penses de l'objectif global � personnes handicap�es � ; une fraction de 40 % de la contribution permet de financer l'objectif global � personnes �g�es �. Ces dotations constituent les ressources propres de la CNSA � l'objectif global de d�penses.
Comme l’ONDAM m�dico-social, cet objectif � personnes �g�es � et � personnes handicap�es �, a connu une progression soutenue ces derni�res ann�es comme le montre le tableau ci-dessous :
En millions d’euros
2007 |
2008 |
2009 |
2010 | |
OGD personnes handicap�es |
7 290 |
7 684 |
8 060 |
8 188 |
OGD personnes �g�es |
5 200 |
6 073 |
7 242 |
7 912 |
La progression est particuli�rement marqu�e pour l’objectif global personnes �g�es : entre 2007 et 2010, 2,7 milliards d'euros suppl�mentaires auront �t� d�gag�s pour financer les �tablissements et services accueillant des personnes �g�es d�pendantes, soit une progression de plus de 52 %. Sur la m�me p�riode, l’objectif global personnes handicap�es aura progress� de 12,3 %.
Pour financer l’objectif global � personnes �g�es �, la CNSA compl�te la dotation de l’assurance-maladie et ses ressources propres, par un pr�l�vement sur ses r�serves : ce pr�l�vement a atteint 200 millions d'euros en 2008 et 322 millions en 2009. En 2010, cette contribution devrait �tre limit�e � 56 millions d'euros.
Ces r�serves sont eux-m�mes le r�sultat d’une sous-consommation structurelle des cr�dits de l’ONDAM m�dico-social qui ne date pas de la cr�ation de la CNSA mais que celle-ci a, en quelque sorte, r�v�l�e.
Ce n’est, en effet, que depuis la cr�ation de la CNSA que l’�cart entre le montant des d�penses inscrites dans le projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour sa partie m�dico-sociale et les d�penses effectives au b�n�fice des �tablissements et services pour les personnes �g�es ou handicap�es est devenu visible. Auparavant, cet �cart �tait consolid� dans les comptes de l’assurance maladie, et disparaissait donc dans son solde g�n�ral. Lorsque le l�gislateur a voulu, avec la Journ�e de solidarit�, individualiser l’effort en faveur des personnes en situation de perte d’autonomie au sein des comptes de la CNSA, � l’exc�dent � est devenu visible.
Le tableau ci-dessous montre le montant des exc�dents et l’utilisation qui en a �t� faite, ann�e apr�s ann�e :
|
Report � nouveau |
R�sultat de l'exercice avant r�affectation |
Affectation au PAI |
Affectation � l'OGD |
Autres affectations |
Total montants r�affect�s |
R�sultat de l'exercice apr�s r�affectation |
R�sultat net |
2006 |
532 |
660 |
500 |
19 |
13 |
532 |
128 |
660 |
2007 |
660 |
528 |
185 |
47 |
0 |
232 |
296 |
956 |
2008 |
956 |
541 |
284 |
200 |
1 |
485 |
55 |
1 011 |
2009 (1) |
1 011 |
136 |
465 |
322 |
15 |
802 |
-666 |
345 |
2010 (2) |
345 |
-15 |
151 |
56 |
|
207 |
-222 |
123 |
Total |
1 585 |
644 |
|
2 258 |
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Source : CNSA |
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(1) Compte pr�visionnel 2009 (Commission des comptes de la s�curit� sociale du 01-10-2009) | ||||||||
(2) Budget 2010 (Commission des comptes de la s�curit� sociale du 01-10-2009) | ||||||||
Ainsi, de 2006 � 2008, des exc�dents sup�rieurs � 500 millions d'euros ont �t� d�gag�s, en quasi-totalit� sur la sous-section du budget de la CNSA consacr�e au financement des �tablissements et services pour personnes �g�es en perte d’autonomie.
Cette sous-ex�cution de la partie � personnes �g�es � s’explique principalement par deux ph�nom�nes :
– Les d�lais d’ouverture des �tablissements et services : pour autoriser l’ouverture d’un �tablissement, le pr�fet doit avoir, dans la base notifi�e par la CNSA, les cr�dits correspondant � son financement. Or, entre l’autorisation et l’ouverture, il peut se passer deux ans ou plus, pendant lesquels les cr�dits ouverts sont par d�finition non consomm�s.
– Les retards de la m�dicalisation des �tablissements d’h�bergement pour personnes �g�es d�pendantes (EHPAD) : dans le cadre du plan solidarit� grand �ge, il a �t� pr�vu un effort important de renforcement du nombre de personnels soignants aupr�s des personnes �g�es (syst�me dit de � pathossification �). Cela est d� � l’�volution des besoins des r�sidents qui entrent de plus en plus tard en �tablissement (84 ans en moyenne). Or actuellement, le nombre de places qui entrent effectivement dans ce nouveau dispositif tarifaire est inf�rieur de moiti� � la pr�vision, ce qui s’explique par deux facteurs : la longueur des proc�dures entre l’analyse du besoin par les �tablissements (r�alisation de l’�tude sur la charge en soins des r�sidents, dite � coupe Pathos �), la validation par l’assurance maladie et la signature de la convention d’une part ; la n�cessit� dans cette phase de conventionnement de recueillir l’accord du conseil g�n�ral, lequel devra financer une partie de la r�mun�ration de ces personnels suppl�mentaires.
Ces exc�dents r�p�t�s ont conduit la CNSA � accumuler des r�serves financi�res, qui ont atteint un point culminant fin 2008 avec un peu plus de 1 milliard d'euros.
N�anmoins, ann�e apr�s ann�e, ces r�serves ont �t� utilis�es pour deux objets essentiels : d’une part, une part non n�gligeable a permis de compl�ter l’objectif global de d�penses personnes �g�es ; d’autre part, a �t� ainsi financ� un plan massif d’aide � l’investissement, pour un total qui devrait atteindre fin 2010, plus de 1,5 milliard d'euros.
L’article 69 de la loi de financement de la s�curit� sociale pour 2008 a en effet p�rennis� l’intervention de la CNSA en mati�re d’aide � l’investissement (article L. 14-10-9 du code de l’action sociale et des familles) � partir de la mobilisation de ses fonds propres. En 2008, un plan de 300 millions d'euros a ainsi �t� d�cid� (� hauteur de 225 millions d'euros pour les �tablissements et services m�dico-sociaux pour personnes �g�es et de 75 millions d'euros pour les personnes handicap�es), d�di� en partie aux structures accueillant des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (180 millions d'euros). Le nouveau plan d’aide � l’investissement, vot� pour 2009, s’�l�ve � 330 millions d'euros conform�ment � l’arr�t� en date du 7 avril 2009, dont 250 millions d'euros en faveur des �tablissements pour personnes �g�es et 80 millions d'euros pour les �tablissements pour personnes handicap�es. Figurent dans la composition de ce plan, 70 millions d'euros relatifs au plan de relance et 30 millions d'euros au titre des contrats de projets �tat-r�gions.
Les exc�dents sont donc bien utilis�s et non accumul�s, m�me si l’on peut s’interroger sur le fait de financer d�pense p�renne de fonctionnement par une ressource non p�renne.
En outre, la CNSA a mis en œuvre un certain nombre de proc�dures permettant de r�duire ces exc�dents :
– les enveloppes anticip�es (qui permettent aux pr�fets d’autoriser en n une partie des places qui ouvriront en n+1 ou n+2, et avec le plan de relance en n+3, et donc d’�viter le d�lai entre autorisation et ouverture due aux travaux � r�aliser) ;
– la formation des m�decins des �tablissements, afin qu’ils chiffrent mieux la charge en soins moyenne des r�sidents (formation qui se syst�matise, avec une organisation nationale en 2009 anim�e par la CNSA et la CNAMTS) ;
– une meilleure mobilisation par les directions d�partementales des affaires sanitaires et sociales des cr�dits disponibles au niveau local (pour des d�penses transitoires de formation, d’investissement et d’aide au d�marrage).
En 2009, les exc�dents devraient ainsi �tre r�duits et atteindre moins de 150 millions d'euros (une fois sortis les 150 millions d'euros li�s au rebasage de l’ONDAM m�dico-social). Les r�serves fin 2009 devraient �tre inf�rieures � 350 millions d'euros et, fin 2010, � 125 millions d'euros.
Outre le financement des �tablissements pour personnes �g�es et pour personnes handicap�es, la CNSA a �galement pour mission de financer en partie l’allocation personnalis�e d’autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH), toutes deux g�r�es par les d�partements.
L’allocation personnalis�e d’autonomie (APA), entr�e en vigueur le 1er janvier 2002, s’adresse aux personnes �g�es de plus de 60 ans dont le niveau de d�pendance, �valu� � partir de la grille AGGIR en groupes Iso-Ressources (GIR), se situe entre 1 et 4 sur une �chelle allant jusqu’� 6, du plus au moins d�pendant.
Au 31 d�cembre 2008, 1 115 000 personnes �g�es d�pendantes b�n�ficiaient de l’APA, soit une augmentation de 3,4 % sur un an, en ralentissement par rapport � la hausse observ�e l’ann�e pr�c�dente (+5,1 %). Le nombre de b�n�ficiaires cro�t � un rythme plus rapide que celui de l'ensemble de la population fran�aise des 75 ans et plus (+2,8 % entre 2007 et 2008), qui repr�sente plus de 80 % des b�n�ficiaires de l’allocation. Au 31 d�cembre 2008, 62 % des b�n�ficiaires vivaient � domicile et 38 % en �tablissement d’h�bergement pour personnes �g�es. Cette r�partition entre APA � domicile et en �tablissement a toutefois �volu� depuis la cr�ation de l’allocation.
La proportion de b�n�ficiaires vivant � domicile a augment� de 5 points entre 2003 et 2008, passant de 57 % � 62 %. Cette �volution est en premier lieu li�e � la forte hausse du nombre de b�n�ficiaires vivant � domicile r�pertori�s en GIR 4, qui a cr� de 68 % entre 2003 et 2008. Ainsi, en 2008, pr�s de 80 % des b�n�ficiaires en GIR 4 vivaient � domicile, contre 73 % en 2003. Ceci s’explique par le fait que les personnes appartenant au GIR 4 sont les moins d�pendantes, ce qui facilite le maintien � domicile.
Toutefois, une analyse par GIR montre que chacun des groupes a contribu� � la hausse globale, � l’exception du GIR 1, qui rassemble les personnes n�cessitant une pr�sence continue d’intervenants et pour lequel la part semble se stabiliser autour de 20 %. L’augmentation de la proportion de b�n�ficiaires de l’APA vivant � domicile s’inscrit pleinement dans l’objectif de garantir � chaque personne d�pendante la facult� de demeurer sur son lieu de vie habituel (ou dans un autre logement de son choix) � une double condition : qu’elle en exprime le d�sir, tout d’abord, et que, ensuite, son �tat de d�pendance le lui permette. En concentrant l’acc�s aux �tablissements pour personnes �g�es sur les cas les plus lourds, elle vise �galement � mieux r�guler le co�t �lev� d’un h�bergement dans une structure d’accueil pour les diff�rents financeurs (assurance-maladie, conseils g�n�raux).
Le nombre total de b�n�ficiaires de l’APA a �t� rapport�, pour chaque d�partement, � la population des personnes �g�es de 75 ans ou plus. Il appara�t ainsi que le taux de b�n�ficiaires est plus �lev� dans certaines r�gions (centre de la France, Sud-Ouest, Corse, Bretagne, Nord, …) que dans d’autres (Ile-de-France…). Cette h�t�rog�n�it� dans la r�partition des b�n�ficiaires peut s’expliquer par diff�rents facteurs : niveau des ressources individuelles (l’APA n’est pas soumise � condition de ressources, toutefois une participation financi�re pouvant aller jusqu’� 90 % du plan d’aide reste � la charge des b�n�ficiaires, lorsque leurs ressources sont sup�rieures � un plafond), h�t�rog�n�it� de l’�tat de sant�, plus ou moins grand isolement, etc.
Elle est d�termin�e sur la base des recettes de la CNSA qui sont affect�es en tout ou partie, � cette d�pense :
– une fraction de 20 % du produit de la contribution solidarit� autonomie ;
– une fraction du produit de CSG, comprise entre 88 % et 95 % ;
– la participation des r�gimes d’assurance vieillesse.
La fraction du produit de CSG a �t� fix�e � 94 % en 2008 et 2009, et ce taux est maintenu dans la construction du budget de 2010.
Le tableau ci-dessous retrace les ressources propres de la CNSA d�di�es au financement de la section 2 sur la p�riode 2008-2010 :
2008 |
2009 (p) |
2010 (p) | ||||
M€ |
% |
M€ |
% |
M€ |
% | |
Fraction des produits de CSG |
1 056 |
4,1 % |
1 029 |
- 2,5 % |
1 035 |
0,6 % |
Fraction des produits de CSA |
459 |
3,4 % |
440 |
- 4,2 % |
442 |
0,4 % |
Participation des r�gimes d’assurance vieillesse |
65 |
1,5 % |
66 |
0,5 % |
67 |
1,8 % |
Financement de la section 2 |
1 580 |
3,8 % |
1 535 |
- 2,9 % |
1 544 |
0,6 % |
Les modalit�s de r�partition du concours de la CNSA aux d�partements sont fix�es par la loi du 30 juin 2004 (article 12-II) et pr�cis�es par le d�cret du 22 d�cembre 2004 (article 3).
Les crit�res de r�partition du concours et leur pond�ration sont les suivants :
– le nombre de personnes �g�es de plus de 75 ans (pond�ration 50 %) ;
– le potentiel fiscal de chaque d�partement (pond�ration – 25 %) ;
– le nombre de b�n�ficiaires du RMI (pond�ration 5 %) ;
– la d�pense annuelle au titre de l’APA (pond�ration 20 %).
L’application de ces crit�res est corrig�e par un m�canisme ayant pour objet de plafonner le rapport entre la charge nette d’APA (d�penses – concours) et le potentiel fiscal du d�partement, � un taux qui ne peut �tre sup�rieur � 30 %, d�termin� par arr�t� interminist�riel.
L’Association des d�partements de France, auditionn�e par votre rapporteur, s’est interrog�e sur la n�cessit� de faire �voluer ces crit�res de r�partition, qui d�savantagent certains d�partements au profit d’autres moins n�cessiteux. Apr�s 5 ans d’application, il est en effet peut-�tre temps d’�tablir un premier bilan de l’application de ces crit�res et de proposer des adaptations si cela s’av�re n�cessaire.
La part des d�penses relative � l’allocation personnalis�e d’autonomie financ�e par la CNSA a l�g�rement diminu� entre 2004 et 2008. Cependant, elle reste au moins �gale � un tiers et s’�tablit � 33,4 % en 2008. Toutefois, cette baisse est relative, car elle s’inscrit dans une forte dynamique des d�penses totales d’APA qui ont progress� de 34 % sur cette m�me p�riode, l’effort financier de la CNSA augmentant de 280 millions d’euros dans le m�me temps.
Type de prestation (M€) |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
D�penses d’APA vers�es par les d�partements |
3 616 |
3 930 |
4 243 |
4 555 |
4 855 |
– dont concours vers�s par la CNSA aux d�partements au titre de l’APA |
1 339 |
1 341 |
1 437 |
1 518 |
1 619 |
Part des d�penses d’APA financ�es par la CNCA |
37,0 % |
34,1 % |
33,9 % |
33,3 % |
33,4 % |
Source : DGFIP et CNSA – compte de r�sultat – chiffres arrondis
La PCH, cr��e par la loi du 11 f�vrier 2005, vise � r�pondre aux besoins de compensation des personnes handicap�es au regard, notamment, de leur projet de vie, Prenant le relais de l’allocation de compensation pour tierce personne (ACTP) pour ce qui concerne l’aide humaine, cette prestation vient en sus des autres prestations destin�es � garantir un revenu de base aux personnes handicap�es, telle que l’allocation aux adultes handicap�s. Elle permet de prendre en charge cinq types de besoins : les aides humaines, les aides techniques, les am�nagements du logement, du v�hicule et les surco�ts li�s au frais de transport, les charges exceptionnelles ou sp�cifiques et les aides animali�res.
Depuis 2006, 255 000 demandes de prestation de compensation ont �t� d�pos�es et 212 300 d�cisions ont �t� prises. La mont�e en charge des demandes, que l’on pouvait pr�voir �tre achev�e en 2007, s’est en r�alit� poursuivie et acc�l�r�e en 2008. La CNSA estime � environ 100 300 le nombre de demandes en 2008, soit une progression de 19,6 % par rapport � l’ann�e pr�c�dente.
Il s’agit d’un constat sur l’activit� et non sur les b�n�ficiaires : sans qu’on puisse le chiffrer, on peut indiquer que certaines de ces demandes sont sans doute d�j� des renouvellements pour certains b�n�ficiaires. Pour appr�cier leur nombre � fin 2008, il faudrait en effet conna�tre ces doubles comptes �ventuels ainsi que les dossiers clos.
Les d�cisions relatives � la prestation de compensation continuent � augmenter bien qu’� un rythme ralenti en 2008 par rapport � 2007 et a fortiori � 2006, ann�e de lancement de la prestation de compensation. En 2008, 112 200 d�cisions ont �t� rendues contre 76 600 en 2007 et 23 500 en 2006. Le nombre moyen de d�cisions rendues, �valu� � 9 100 par mois au premier trimestre 2008, approche 9 600 au dernier trimestre 2008. On constate ainsi que, depuis le dernier trimestre 2007, le nombre moyen de d�cisions d�passe celui des demandes d�pos�es, ce qui traduit un rattrapage des stocks de demandes en attente de d�cisions, et a n�cessairement une incidence sur la diminution des d�lais moyens de traitement.
En 2008, sur la base des donn�es de l’enqu�te, en moyenne pr�s d’un tiers des demandes de prestation de compensation (32,3 %) examin�es par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicap�es ont �t� refus�es. En 2007, les refus repr�sentaient 33,6 % des d�cisions.
Le montant du concours de la CNSA � la PCH est calcul� sur la base d’une fraction comprise entre 26 % et 30 % des recettes de la contribution solidarit� autonomie. Cette fraction �tait de 26 % en 2008 et en 2009. Elle serait maintenue � ce taux en 2010.
En 2006, premi�re ann�e de mise en oeuvre de la prestation de compensation du handicap, le concours vers� par la CNSA au titre de cette prestation a exc�d� de 444 millions d'euros les d�penses. Cet exc�dent a vocation � �tre mis en r�serve sur un compte sp�cial dans la comptabilit� des d�partements, afin d’�tre affect� au financement des d�penses ult�rieures desdits d�partements. En 2007, le montant des d�penses a augment� de 198 millions d'euros pour atteindre 277 millions d'euros. En 2008, les d�penses des d�partements ont encore fortement augment� : elles ont effet plus que doubl�, pour s’�tablir � 569 millions d'euros. Ainsi, pour la premi�re fois depuis sa cr�ation, la part des d�penses financ�es par la CNSA est inf�rieure � 100 %.
Type de prestation (milliards d’euros) |
2006 |
2007 |
2008 |
D�penses de PCH vers�es par les d�partements |
79 |
277 |
569 |
– dont concours vers�s par la CNSA aux d�partements au titre de la PCH |
523 |
530 |
551 |
Part des d�penses de PCH financ�es par la CNCA |
662,0 % |
191,5 % |
96,9 % |
Source : Direction g�n�rale des finances publiques et CNSA – compte de r�sultat – chiffres arrondis
Les crit�res retenus pour la r�partition du concours entre les d�partements (article L. 14-10-7 du code de l’action sociale et des familles) sont le nombre de b�n�ficiaires de la PCH, le nombre de b�n�ficiaires d’autres prestations (allocation adulte handicap�, invalidit�), le potentiel fiscal des d�partements. Un m�canisme de � plafonnement de la charge nette �, comparable � celui existant pour le concours APA, est �galement pr�vu.
La part des concours vers�s aux d�partements affect�e au financement de l’installation et du fonctionnement des maisons d�partementales des personnes handicap�es est d�finie par le conseil de la CNSA.
Pour 2008 et 2009, le concours repr�sentait 45 millions d'euros. Une contribution suppl�mentaire de 15 millions d'euros a �t� retenue pour l’ann�e 2009. Un montant de 45 millions d'euros serait pr�vu en 2010. Le versement du concours relatif au financement des maisons d�partementales s’effectue conform�ment � des conventions qui sont conclues entre la CNSA et les d�partements. Ces conventions prennent en compte, notamment, des objectifs de qualit� de service vis-�-vis des publics concern�s.
Les taux de progression de l’ONDAM m�dico-social et de l’objectif global de d�penses permettent au Gouvernement de tenir ses engagements en faveur aussi bien des personnes handicap�es que des personnes �g�es.
Le plan Solidarit�-grand �ge a �t� pr�sent� le 27 juin 2006 par M. Philippe Bas, alors ministre d�l�gu� � la s�curit� sociale, aux personnes �g�es, aux personnes handicap�es et � la famille. Se substituant au plan Vieillissement et solidarit�s, annonc� � la suite du drame de la canicule de l'�t� 2003, il en amplifie et prolonge les principales mesures. Il se fonde, en effet, dans la logique d�finie par le rapport du Centre d'analyse strat�gique, sur des objectifs quantitatifs plus ambitieux que ceux fix�s dans le plan pr�c�dent en pr�voyant la cr�ation :
– de 6 000 places de services de soins infirmiers � domicile par an jusqu'en 2009 et de 7 500 places � compter de 2010, pour un objectif final de 232 000 places install�es en 2025 ;
– de 2 500 places d'accueil de jour et de 1 100 places d'h�bergement temporaire suppl�mentaires chaque ann�e pendant toute la dur�e du plan ;
– de 5 000 places m�dicalis�es en EHPAD chaque ann�e, soit le double de la programmation fix�e dans le cadre du plan Vieillissement et solidarit�s.
Il convient de souligner que le plan a �t� confirm� en mai 2007, le nouveau Gouvernement choisissant toutefois de mettre l'accent sur le renforcement des cr�ations de places suppl�mentaires en EHPAD, dont le rythme devait passer de 5 000 � 7 500 par an en 2008 et 2009. Les formules alternatives � l'h�bergement en EHPAD devaient �galement �tre l�g�rement reprofil�es (2 125 places nouvelles par an en accueil de jour et 1 125 places en h�bergement temporaire).
Le plan Solidarit�-grand �ge comprend, par ailleurs, tout un ensemble de dispositions destin�es � encourager :
– le soutien au maintien � domicile (consultation gratuite de pr�vention offerte aux personnes �g�es de plus de soixante-dix ans, d�veloppement des services � la personne par le biais de mesures incitatives, modernisation des services et professionnalisation des intervenants) ;
– le r�pit des aidants familiaux (mesures relatives aux frais de transport des usagers des accueils de jour, cong� de soutien familial pour accompagner un proche dont la perte d'autonomie pr�sente une particuli�re gravit�, mise en place d'un statut de l'aidant familial) ;
– les nouvelles formes de logement propos�es aux personnes �g�es (r�forme du r�gime de l'agr�ment au titre d'activit�s de services � la personne, am�lioration du statut des accueillants familiaux, modernisation des logements-foyers, r�flexion sur � la maison de retraite de demain �) ;
– un effort accru d'encadrement : augmentation des effectifs de personnels soignants, am�lioration des taux d'encadrement (selon le principe d'un ratio d'un professionnel pour chaque r�sident dans les �tablissements accueillant les personnes les plus d�pendantes), poursuite de la m�dicalisation, nouvelle �tape dans la r�forme de la tarification des �tablissements avec le d�veloppement de la � coupe Pathos �, mesures relatives au m�decin coordonnateur, organisation de la formation au dipl�me d'aide soignant pour les salari�s des �tablissements d'h�bergement.
Le plan constitue le socle de la politique publique men�e en faveur des personnes d�pendantes jusqu'en 2012. Il a toutefois �t� compl�t� par un volet sp�cifique consacr� � la maladie d'Alzheimer
L'�laboration du plan Alzheimer 2008-2012 s'est appuy�e sur les travaux de la commission pr�sid�e par le professeur Jo�l M�nard, dont le rapport a �t� remis au Pr�sident de la R�publique le 8 novembre 2007.
Le nouveau plan, annonc� par le Pr�sident de la R�publique le 1er f�vrier 2008 � Sophia Antipolis, comprend quarante-quatre mesures, structur�es autour de quatre axes. Ce plan devrait mobiliser au total 1,6 milliard d'euros sur la p�riode 2008-2012, essentiellement financ�s par l'assurance maladie et la CNSA.
Parmi les diff�rentes mesures propos�es sur la p�riode 2008-2012, les principales du point de vue de l'effort budg�taire (1,26 milliard d'euros sur le total de 1,67 milliard) sont :
– le d�veloppement et la diversification des structures de r�pit, avec 169,5 millions pour la cr�ation de 11 000 places d'accueil de jour et de 5 600 places d'h�bergement temporaire ;
– la d�signation de 1 000 coordonnateurs en 2012 sur l'ensemble du territoire, pour un montant de 113,5 millions ;
– le renforcement du soutien � domicile, gr�ce notamment au recrutement de personnels sp�cialement form�s (169 millions) ;
– la cr�ation ou l'identification, au sein des EHPAD, d'unit�s adapt�es pour les patients souffrant de troubles comportementaux. Il s'agit du poste budg�taire de loin le plus important, avec 738 millions ;
– la mise en oeuvre d'unit�s sp�cialis�es pour les malades atteints d'Alzheimer au sein des services de soins de suite et de r�adaptation (70 millions) ;
– le financement d'appels � projets et de d�penses en faveur de la recherche, pour un montant de pr�s de 130 millions, incluant en particulier la mise en place d'une fondation de coop�ration scientifique.
Tous les financements annonc�s n'ont pas vocation � s'ajouter � ceux d�gag�s pour la r�alisation du plan Solidarit�-grand �ge. Le plan Alzheimer s'ins�re dans ce dernier et s'articule avec lui notamment en ce qui concerne :
– les accueils de jour et d'h�bergement temporaire ; en revanche, la prise en charge des transports des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ainsi que les exp�rimentations de formules de r�pit nouvelles comme la garde itin�rante de jour et de nuit, la garde � domicile ou l'accueil de nuit, seront financ�es sur le budget de la CNSA hors objectif global de d�penses ;
– la mise en place d'unit�s sp�cifiquement d�di�es aux patients � Alzheimer �, au sein des EHPAD ou dans des structures autonomes adapt�es ; ces unit�s renforc�es en personnel doivent voir le jour dans le cadre du processus de m�dicalisation des �tablissements pr�vu par le plan Solidarit�-grand �ge, avec une mont�e en charge progressive du taux d'encadrement ; l'estimation du co�t de leur mise en place � l'horizon 2012 est de 186 millions d'euros en fonctionnement pour l'assurance maladie et 180 millions ont �t� pr�vus en 2008 dans le cadre du plan d'aide � l'investissement de la CNSA.
Le nombre de places pour personnes �g�es a connu un rythme de progression annuel moyen de + 2,4 % entre 2004 et 2008 avec un total de 676 655 lits et places install�s fin 2008 pour l’ensemble de l’offre en �tablissements et services m�dico-sociaux. La progression de l’offre de services a �t� plus dynamique entre 2007 et 2008 qu’une ann�e auparavant (+3,6 % contre +1,4 %). Cette progression est beaucoup plus forte sur le secteur des services m�dicalis�s � domicile (+11 %) que sur la prise en charge en �tablissements (+2,2 %), sous l’impulsion des diff�rents plans et de la plus grande rapidit� d’installation de ces services.
Le nombre de lits et places install�es a augment� d’environ 52 000 entre 2003 et 2007 sous l’impulsion du plan Vieillissement et solidarit� qui pr�voyait initialement le financement de 40 000 places nouvelles sur la p�riode se d�composant en : 10 000 places en EHPAD, 17 000 places de services de soins infirmiers � domicile, 13 000 places d’accueil de jour et d’h�bergement temporaire. Les places suppl�mentaires proviennent d’installation de places financ�es sur les plans ant�rieurs (2000-2001).
Le nombre de places effectivement install�es au cours de l’ann�e 2008 a �t� de l’ordre de 23 000, du fait de la nouvelle dynamique engag�e par le plan Solidarit�-grand �ge dont l’objectif pour 2008 �tait la cr�ation de 16 750 places nouvelles, soit 7 500 places d’EHPAD, 6 000 places de services de soins infirmiers, 2 125 places d’accueil de jour et 1 125 places d’h�bergement temporaire.
Si certains d�partements ont pu accro�tre le taux d’�quipement en �tablissements et services m�dico-sociaux pour personnes �g�es depuis 2004, la tendance nationale est � la diminution. Les �volutions d�mographiques montrent, en effet, que les besoins en services sont sup�rieurs � l’offre. Cependant, on constate une am�lioration du taux d’�quipement en 2008, qui r�sulte d’une politique volontariste depuis 2005 et se traduit par une �volution importante de l’objectif global des d�penses m�dico-sociales en faveur des personnes �g�es sur la p�riode. L’entr�e en d�pendance plus tardive et moins fr�quente tend en outre � r�duire la pression de la demande.
La progression de l’ONDAM permettra de mettre en œuvre des mesures nouvelles pour un montant de plus de 550 millions d’euros en 2010, afin de poursuivre le d�ploiement du plan Alzheimer, les cr�ations de places nouvelles et la m�dicalisation des maisons de retraite.
Cet effort financier rend notamment possible :
– la cr�ation de 600 p�les d’activit� et de soins Alzheimer, de 140 unit�s d’h�bergement renforc�, et de 170 �quipes mobiles pluridisciplinaires ;
– le financement de 2 125 places d’accueil de jour ainsi que de 1 125 places d’h�bergement temporaire qui permettront notamment d’aider les proches de personnes atteintes d’Alzheimer ;
– la cr�ation de 7 500 places nouvelles en maisons de retraite, soit 2 500 de plus que les objectifs initialement pr�vus ;
– le financement de 6 000 places de services de soins infirmiers � domicile ;
– le financement de la m�dicalisation renforc�e de 80 000 places en maisons de retraite, ce qui permettra la cr�ation de 5 000 emplois soignants ;
– des cr�dits seront mobilis�s pour accro�tre le forfait transport des services d’accueil de jour.
L’effort en faveur de l’aide � l’investissement sera poursuivi en particulier pour les �tablissements s’adaptant � la prise en charge de la maladie d’Alzheimer.
Lors de la Conf�rence nationale du handicap du 10 juin 2008, le Pr�sident de la R�publique a annonc� le lancement d'un nouveau plan pluriannuel de cr�ation de places au profit des personnes les plus lourdement handicap�es. Deux s�ries de mesures � port�e financi�re ont �t� plus sp�cifiquement mises en exergue :
– la revalorisation de 25 % de l'allocation aux adultes handicap�s (AAH) ;
– la construction de 50 000 places d'accueil en �tablissements sp�cialis�s, dont le financement sera r�parti sur cinq ans (10 000 places par an) et l'ouverture au public sera garantie � l'horizon de sept ans.
Les taux moyens de progression annuelle, observ�s sur la p�riode 2004-2008, sont respectivement de + 9,5 % pour les places adultes et + 2,5 % pour les places enfants. En 2008, le nombre de lits et places pour adultes a augment� de fa�on plus mod�r�e qu’en 2007 (+ 10,7 % contre + 14,1 %). Concernant les enfants handicap�s, les places en �tablissements et services ont augment� plus vite que l’ann�e pr�c�dente (+ 2,3 % contre + 0,8 %). Au total, l’�volution observ�e en 2008 retrouve pour les adultes comme pour les enfants handicap�s le rythme constat� en 2006. Toutefois, cette �volution int�gre une baisse sensible de l’offre en �tablissements, et une augmentation de + 12,5 % de l’offre de services en service d’�ducation sp�cialis�e et de soins � domicile.
Au niveau national les taux d’�quipement ont globalement progress� depuis 2004, sous l’impulsion notamment du plan pluriannuel � personnes handicap�es � qui pr�voyait une augmentation des places de maisons d’accueil sp�cialis�es et foyers d’accueil m�dicalis�s (7 100 places), un d�veloppement des services d’accompagnement m�dico-social pour adultes handicap�s et des services de soins infirmiers � domicile (4 500 places) et des services d’�ducation sp�cialis�e et de soins � domicile, avec 3 750 places en projets, sur la p�riode 2005-2007. Au total, l’augmentation des taux d’�quipement entre 2004 et 2008 est plus forte pour les adultes (+ 0,45 point) que pour les enfants (+ 0,35 point) et concerne la totalit� des r�gions pour les adultes handicap�s avec toutefois le maintien des disparit�s r�gionales.
Sur le secteur des enfants handicap�s, 26 d�partements ont vu leur taux d’�quipement baisser par rapport � 2004, dont six d’au moins un point. La plupart de ces d�partements pr�sentent n�anmoins en 2008 un taux d’�quipement sup�rieur � la moyenne. Cette diminution du taux d’�quipement peut s’expliquer par des op�rations de transformation (�tablissements accueillant des enfants en internat) ou par la modification de comportement de certaines r�gions ayant la capacit� d�sormais d’offrir une solution � proximit� du domicile de ces ressortissants.
Le d�fi du plan handicap sera relev� en 2010, puisque la mise en œuvre de ce plan va mobiliser plus de 360 millions d’euros de ressources nouvelles en faveur des �tablissements et services pour personnes handicap�es. Au total, ce sont donc pr�s de 5 500 places nouvelles qui seront financ�es en 2010 par l’assurance maladie.
Concernant les enfants, les efforts seront poursuivis pour am�liorer la pr�vention et l’accompagnement pour la scolarisation en milieu ordinaire, avec la cr�ation ou l’extension de 15 centres d’action m�dico-sociale pr�coce, 12 centres m�dico-psycho-p�dagogiques et 1 000 places de services d’�ducation sp�ciale et de soins � domicile. Conform�ment aux plans annonc�s par le Gouvernement, une attention particuli�re sera port�e sur certains publics prioritaires, tels que les enfants autistes (300 nouvelles places en instituts m�dico-�ducatifs et 200 en service d’�ducation sp�cialis�e et de soins � domicile), les enfants d�ficients visuels (140 nouvelles places en service d’�ducation sp�cialis�e et de soins � domicile), les enfants polyhandicap�s (100 places en instituts m�dico-�ducatifs et instituts m�dico-professionnels) et les enfants souffrant de d�ficience intellectuelle (150 places en instituts m�dico-�ducatifs et instituts m�dico-professionnels).
Concernant les adultes, le Gouvernement continue de se mobiliser pour r�sorber les listes d’attente existantes. Comme en 2009, 1 800 places nouvelles en maisons d’accueil sp�cialis�es et en foyers d’accueil m�dicalis� seront financ�es et 300 places de foyers de vie seront m�dicalis�es. Les efforts porteront �galement sur le d�veloppement de l’offre de services � domicile afin de donner sa pleine effectivit� au projet de vie des adultes handicap�s qui souhaitent rester � leur domicile. Au total, ce sont donc 1 500 places nouvelles de services de soins infirmiers � domicile et de services d’accompagnement m�dico-social qui seront cr��es, dont 500 places de services d’accompagnement m�dico-social d�di�es aux personnes handicap�es psychiques.
CONCLUSION : QUELLES PERSPECTIVES POUR LE 5E RISQUE ?
Le Pr�sident de la R�publique a d�cid� de faire de la prise en charge de la d�pendance un axe fort de son action et de celle du Gouvernement et il s’est engag� � cr�er un 5e risque de la protection sociale.
Les orientations du Gouvernement ont �t� rendues publiques le 28 mai 2008. Il s’agit d’assurer la prise en charge de g�n�rations de plus en plus nombreuses qui seront touch�es par la perte d’autonomie. Il s’agit �galement de permettre le maintien � domicile des personnes en situation de perte d’autonomie, quel que soit leur �ge. Il s’agit, enfin, d’augmenter le nombre de places en �tablissements m�dicalis�s et d’all�ger le reste � charge pour les familles.
Pour ce faire, il convient de mettre en place des financements p�rennes et innovants, justes et �quilibr�s, conjuguant tout � la fois la solidarit� nationale, la pr�voyance individuelle et collective, la solidarit� familiale et la responsabilit� individuelle. Interrog� par votre rapporteur, le Gouvernement a indiqu� que les principes suivants faisaient l’objet d’une �tude :
– garantir un socle �lev� de financement par la solidarit� nationale qui doit garder une place pr�pond�rante, tant dans le champ de la compensation que dans le champ des �tablissements et services ;
– mettre en place un v�ritable partenariat public-priv� avec les organismes de pr�voyance individuelle et collective ;
– mieux prendre en compte les capacit�s contributives des personnes, en particulier de leur patrimoine par la mise en place d’une participation sur patrimoine au-del� d’un montant d’actif successoral � d�terminer. Cette participation sur patrimoine r�sulterait du choix du b�n�ficiaire qui se verrait proposer soit la prestation � taux plein assortie de la participation sur patrimoine
– qui pourrait d’ailleurs �tre plafonn�e pour ne pas p�naliser les personnes restant longtemps en situation de d�pendance –, soit la prestation � taux r�duit sans participation sur le patrimoine.
Une concertation s’est engag�e avec les partenaires sociaux et les grandes organisations du secteur du handicap et de la d�pendance et le Parlement travaille activement sur le sujet : le S�nat a cr�� une mission d’information sur la prise en charge de la d�pendance pilot�e par MM. Marini et Vasselle qui a d�j� publi� un premier rapport d’�tape ; et l’Assembl�e nationale vient de cr�er une mission d’information, pilot�e par Val�rie Rosso-Debord, consacr�e sp�cifiquement au financement du 5e risque et qui devrait remettre ses conclusions au cours du premier trimestre 2010.
Il s’agit d’un dossier compliqu�, surtout dans le contexte difficile que connaissent nos finances publiques, mais essentiel pour notre pays. Tous les acteurs travaillent en ce sens et ce dossier devra aboutir � un projet de loi d�pos� en 2010.
ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI
RELATIVES AU M�DICO-SOCIAL
La commission a examin� les articles relatifs au secteur m�dico-social, sur le rapport de Mme Isabelle Vasseur, au cours de ses s�ances des mardi 20 et mercredi 21 octobre 2009.
QUATRI�ME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX D�PENSES POUR 2010
Section 4
Dispositions relatives aux d�penses d’assurance maladie
Article 33
Frais de transport des personnes handicap�es
L’article 33 du projet de loi de financement a pour objet de confier aux �tablissements concern�s, maisons d’accueil sp�cialis�es (MAS) et foyers d’accueil m�dicalis�s (FAM), l’organisation des frais de transport des personnes adultes lourdement handicap�es suivies en externat ou en semi-externat. Les �tablissements recevront, dans le cadre du forfait-soins, une dotation qui leur permettra de financer des transports plus efficients, en privil�giant, comme le souligne l’expos� des motifs, � le transport partag� de proximit� �.
A. UNE SITUATION QUI N’EST AUJOURD’HUI SATISFAISANTE POUR PERSONNE
L’application conjugu�e de la loi du 11 f�vrier 2005 relative � l’�galit� des droits et des chances, la participation et la citoyennet� des personnes handicap�es et des nouveaux textes pr�cisant les modalit�s de remboursement des frais de transports par l’assurance maladie s’est traduite par des difficult�s de prise en charge des transports des personnes adultes handicap�es accueillies en �tablissement, et principalement celles admises en accueil de jour dans les maisons d’accueil sp�cialis�es (MAS) et les foyers d’accueil m�dicalis�s (FAM).
1. Le droit existant
Les conditions g�n�rales de prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie sont pr�vues par les articles L. 322-5 et R. 322-10 et suivants du code de la s�curit� sociale.
Sont pris en charge les frais de transport des assur�s ou de ses ayants droit se trouvant dans l’obligation de se d�placer soit vers des structures de soins pour recevoir des soins ou subir les examens appropri�s, soit pour se soumettre � un contr�le m�dical. Un d�cret en Conseil d’�tat du 23 d�cembre 2006 a pr�cis� les conditions de prise en charge des transports. Le choix par le m�decin du mode de transport prescrit doit �tre m�dicalis�, en fonction de l’importance des d�ficiences et incapacit�s, et de leurs incidences. Un r�f�rentiel de prescription des transports, opposable aux m�decins et aux assur�s, a �t� fix�, � l’issue d’une longue concertation, par l’arr�t� du 23 d�cembre 2006.
L’article 12 de la loi du 11 f�vrier 2005 pr�cit�e a par ailleurs cr�� la prestation de compensation du handicap. Le troisi�me des cinq �l�ments qui composent cette prestation prend en charge les surco�ts li�s aux transports des personnes handicap�es ne relevant pas des articles L. 322-5 et R. 322-10 du code de la s�curit� sociale. Ces surco�ts pris en compte doivent r�sulter de transports r�guliers, fr�quents ou correspondant � un d�part annuel en cong�s, et sont plafonn�s � 12 000 euros pour 5 ans, soit 200 euros par mois.
Or, les travaux conduits dans le cadre de la pr�paration de la Conf�rence nationale du handicap du 10 juin 2008 ont montr� que l'�l�ment � frais de transports � de la prestation de compensation du handicap (PCH) n'�tait pas adapt� � toutes les situations individuelles. En effet, les montants vers�s au titre de cet �l�ment sont insuffisants dans le cas de transports m�dicalis�s ou quotidiens, du fait de la faiblesse du plafond d�crit ci-dessus. Par ailleurs, la prise en charge des transports sur une base individuelle engendre une tr�s faible mutualisation de ceux-ci, l� o�, parfois, plusieurs trajets pourraient �tre group�s sans pour autant remettre en cause la qualit� du transport.
Dans les faits, certaines personnes handicap�es ou leurs familles se sont ainsi vus expos�es � des restes � charges importants. Face � des initiatives malheureuses de certaines caisses primaires d’assurance maladie d�cidant de ne plus rembourser les frais de transport des adultes handicap�s, il a �t� demand� aux caisses, � titre d�rogatoire, de maintenir les prises en charges existantes et de continuer � financer aux c�t�s des conseils g�n�raux les frais de transports en accueil de jour.
2. La mise en place d’un groupe de travail
Afin d’apporter une r�ponse structur�e � cette question, la Caisse nationale de solidarit� pour l’autonomie (CNSA) a �t� charg�e, � l’initiative de Mme Val�rie L�tard, alors secr�taire d’�tat charg�e de la solidarit�, de piloter un groupe de travail pour proposer un dispositif r�nov� et p�renne d’organisation des transports et de prise en charge des frais aff�rents, qui permette de prendre en compte � la fois la totalit� mais aussi la diversit� des situations v�cues par les familles et les personnes handicap�es.
Compos� de repr�sentants des associations repr�sentant les personnes handicap�es, de repr�sentants des d�partements et des maisons d�partementales des personnes handicap�es, de directeurs d’�tablissement et d’associations gestionnaires d’�tablissements, de repr�sentants de services d�concentr�s de l’�tat et des administrations centrales concern�es ainsi que de repr�sentants de la CNAMTS et de la caisse centrale de la MSA, le groupe s’est r�uni � 7 reprises entre le 2 mars et le 2 juillet 2009.
Ce travail s’est appuy� sur deux enqu�tes :
– une enqu�te aupr�s des associations et maisons d�partementales pour analyser les attentes et besoins, en termes de transport, des personnes handicap�es et rep�rer, notamment, les situations probl�matiques pour lesquelles la mise en œuvre du plan personnalis� de compensation ou du projet individuel se heurte � une probl�matique des frais de transport ;
– une enqu�te aupr�s des directions d�partementales, conseils g�n�raux, �tablissements et services m�dico-sociaux et caisses primaires pour analyser les r�ponses actuelles apport�es, en termes de transport, aux personnes handicap�es, et notamment les co�ts de transport, les pratiques des financeurs, les modalit�s de prise en charge des frais de transport et leur �volution, les restes � charge, les moyens de transport mobilis�s et les bonnes pratiques transposables.
Le constat du groupe de travail est sans appel.
� Le dispositif actuel est :
- producteur d’in�galit�s,
- producteur de restes � charge pour des personnes livr�es � elles-m�mes face aux offres de transport,
- co�teux,
- pas toujours efficace,
- peu responsabilisant,
- peu lisible. (1) �
B. LE DISPOSITIF PROPOS�
1. L’int�gration des frais de transport dans le forfait � soins �
Afin de limiter le reste � charge pour l’usager et sa famille, trois options principales ont �t� �tudi�es dans le cadre du groupe de travail pilot� par la CNSA :
– un d�plafonnement au cas par cas de la prestation de compensation du handicap ;
– le remboursement individuel par les caisses primaires des frais pr�sent�s par l’usager ou sa famille ;
– une int�gration des charges au budget de fonctionnement de l’�tablissement.
L’int�gration des charges de transport au budget des structures, en ce qu’elle permet au directeur d’organiser ces transports, est de nature � permettre l’optimisation des co�ts individuels et collectifs et la mise en place, le cas �ch�ant, d’une mutualisation des transports entre r�sidents.
Il a �t� d�cid�, dans un premier temps, de traiter en priorit� le cas des �tablissements accueillant en externat ou semi-internat (autrement appel�s � accueil de jour �) des adultes lourdement handicap�s en maisons d’accueil sp�cialis�es et foyers d’accueil m�dicalis�s. Il est en effet apparu que les cas les plus probl�matiques �taient li�s aux situations o� les retours � domicile �taient quotidiens, m�me si les retours en famille, pour les personnes en internat classique, peuvent engendrer des co�ts sup�rieurs � la couverture financi�re par la prestation compensatoire.
Sur le mod�le de celui qui a �t� retenu pour la prise en charge des transports des enfants handicap�s entre domicile et �tablissements adapt�s (article L. 242-12 du code de l’action sociale et des familles), il est n�cessaire de donner une base l�gale � cette int�gration, dans la mesure o� il s’agit de cr�er une nouvelle cat�gorie de d�penses int�gr�es dans le budget soin des �tablissements m�dico-sociaux concern�s.
Votre rapporteur s’interroge n�anmoins sur la r�daction actuelle du texte qui ne permet pas de clarifier compl�tement la r�partition des d�penses de transport entre la prestation compensatoire et, d�sormais, le budget de l’�tablissement. L’intention du Gouvernement est claire : l’�tablissement ne financera sur son budget que les d�placements consubstantiels � la prise en charge, c'est-�-dire, pour l’accueil de jour, les trajets entre le domicile et l’�tablissement, le matin et le soir. En revanche, les autres d�placements susceptibles de figurer dans le projet de vie de la personne handicap�e continueront d’�tre financ�s par la prestation compensatoire. Une clarification r�dactionnelle est n�cessaire et votre rapporteur vous proposera un amendement en ce sens.
2. Les effets attendus de la mesure
Cette int�gration ne peut toutefois �tre r�alis�e que progressivement, puisque des mesures d’accompagnement en mati�re d’aide � l’organisation des transports doivent �tre mises en œuvre.
Il convient de recenser au niveau national l’offre effective d’accueils de jours en maisons ou foyers d’accueil, ainsi que les projets financ�s mais non install�s, afin de notifier de mani�re pr�cise aux agences r�gionales de sant� les cr�dits correspondants � leur �quipement.
En outre, les �tablissements concern�s doivent s’organiser pour exercer cette nouvelle responsabilit�, contacter les transporteurs et travailler avec les familles pour mettre en place, le cas �ch�ant, de nouveaux modes de transports.
Cette mesure devrait contribuer � une meilleure r�gulation du secteur des transports destin�s aux personnes handicap�es. Elle pourrait notamment permettre le d�veloppement de transports mieux adapt�s. Elle encourage aussi les gestionnaires d’�tablissements � mutualiser les transports, en lieu et place d’un syst�me actuel de remboursement de transports individuels.
Pour les usagers et leur famille, elle devrait permettre une simplification puisqu’ils n’auront plus besoin de rechercher eux-m�mes un transporteur et de n�gocier les tarifs avec lui. Devraient �galement dispara�tre les d�marches individuelles jusqu’ici n�cessaires pour obtenir la prise en charge des frais de transport.
La mise en œuvre de cette mesure n�cessite la publication d’un d�cret en Conseil d’�tat, impliquant notamment la consultation et l’avis du Conseil national consultatif des personnes handicap�es et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Ce d�cret sera accompagn� d’une circulaire de pr�sentation de la mesure. La publication de ces deux textes est pr�vue pour le premier trimestre 2010.
L’impact financier est estim� � 18 millions d’euros sur l’ann�e 2010, pour les seuls r�sidents en accueil de jour. Il s’agit, au sein de l’ONDAM, de transf�rer ces 18 millions d'euros du sous-objectif � soins de ville � vers le sous-objectif � contribution de l’assurance-maladie aux d�penses en �tablissements et services pour personnes handicap�es �.
Pour votre rapporteur, ce dispositif ne doit �tre qu’une premi�re �tape : l’ann�e 2010 doit �tre mise � profit pour affiner les conditions d’une int�gration des frais de transport dans les budgets des �tablissements pour les autres modes d’accueil, ce que r�clament de nombreuses associations.
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La Commission est saisie de l’amendement AS 45 de M. Jean-Luc Pr�el.
M. Jean-Luc Pr�el. Suivant les recommandations formul�es par un groupe de travail qui a r�uni toutes les parties prenantes, cet amendement vise � am�liorer la prise en charge des frais de transport des personnes accueillies en externat ou en semi-externat par les maisons d’accueil sp�cialis�es et les foyers d’accueil m�dicalis�s.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur pour le m�dico-social. Avis d�favorable. Le dispositif que vous proposez serait moins g�n�reux que celui pr�vu par le Gouvernement.
Mme Dani�le Hoffman-Rispal. Pour ma part, je m’interroge sur les b�n�ficiaires de la mesure : il ne faudrait pas oublier que les personnes �g�es tr�s d�pendantes souffrent des m�mes difficult�s de transport que les personnes adultes lourdement handicap�es.
La Commission rejette cet amendement.
Elle examine ensuite l’amendement AS 283 du rapporteur.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Afin d’�viter des interpr�tations divergentes, l’amendement pr�cise que les transports pris en charge correspondent aux trajets entre le domicile et l’�tablissement fr�quent�.
La Commission adopte cet amendement (amendement n� 41).
Elle adopte ensuite l’amendement r�dactionnel AS 285 du rapporteur (amendement n� 42).
Puis elle est saisie de l’amendement AS 284 du rapporteur.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. L’article 33 gardant le silence sur le financement des frais de transport qui seront int�gr�s dans les budgets des �tablissements, on pourrait penser que cette charge revient, au moins pour partie, aux conseils g�n�raux. Or, ce n’est pas du tout l’intention du gouvernement : le transfert d’enveloppe entre l’ONDAM soins de ville et l’ONDAM m�dico-social a �t� calcul� sur la base d’un financement int�gral par l’assurance maladie. L’amendement confirme donc ce financement par l’assurance maladie.
La commission adopte cet amendement (amendement n� 43).
Puis elle adopte l’article 33 modifi�.
Article additionnel apr�s l’article 33
Analyse des co�ts des �tablissements sociaux et m�dico-sociaux par la Caisse nationale de solidarit� pour l’autonomie
La Commission examine les amendements identiques AS 280 du rapporteur, AS 116 de Mme Marisol Touraine et AS 165 de Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Dans le but de renforcer la transparence du syst�me, je propose de confier � la Caisse nationale de solidarit� pour l’autonomie (CNSA) le soin de r�aliser une analyse des co�ts des �tablissements sociaux et m�dico-sociaux. Je pr�cise que cet amendement est cosign� par Denis Jacquat.
Mme Dani�le Hoffman-Rispal. Personne ne comprend plus rien aux co�ts des �tablissements, � commencer par les patients, qui constatent d’importants �carts au sein d’un m�me d�partement.
Mme Jacqueline Fraysse. Nous devons veiller � ce que les patients b�n�ficient d’une bonne information sur les tarifs, et assurer une transparence plus grande en mati�re de formation des co�ts.
La Commission adopte ces amendements (amendement n� 44). Les amendements identiques AS 136 de M. Pierre Morange et AS 251 de M. R�mi Delatte sont devenus sans objet.
Article additionnel apr�s l’article 33
Possibilit� pour un groupement de coop�ration social et m�dico-social de g�rer une pharmacie � usage interne
Elle est ensuite saisie de l’amendement AS 279 du rapporteur.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Il serait utile que le secteur m�dico-social renforce la coordination territoriale entre les �tablissements h�bergeant des personnes �g�es d�pendantes, notamment en mati�re d’approvisionnement et de d�livrance des m�dicaments. Or, il n’existe pas aujourd’hui d’outil juridique permettant � un groupement de coop�ration social et m�dico-social de g�rer une pharmacie � usage interne pour le compte de plusieurs �tablissements. L’amendement a pour objet de leur donner comp�tence dans ce domaine.
M. Dominique Tian. Je retire mon amendement AS 279 qui a le m�me objet et je voudrais cosigner l’amendement du rapporteur, s’il en est d’accord.
M. Yves Bur. Il s’agit d’un excellent amendement.
Mme Dani�le Hoffman-Rispal. Une remarque, si vous le permettez : il y a quelques ann�es, nous avons int�gr� le co�t des m�dicaments dans les d�penses prises en compte, puis nous sommes revenus sur cette d�cision. Et voil� que nous retournons � la case d�part. Cessons de jouer au yoyo, car personne n’y comprend plus rien.
La Commission adopte cet amendement (amendement n� 45).
La Commission examine les amendements AS 44 de M. Jean-Luc Pr�el, AS 211 de M. Dominique Tian et AS 250 de M. R�mi Delatte.
M. Jean-Luc Pr�el. Il s’agit d’introduire des coefficients correcteurs pour compenser les diff�rences d’obligations entre les diff�rentes cat�gories d’�tablissements sociaux et m�dico-sociaux.
M. R�mi Delatte. Mon amendement �tant quasiment identique � celui examin� plus t�t sur le secteur hospitalier, je le retire.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. La convergence tarifaire est en cours d’�laboration. Il serait pr�matur� de modifier le dispositif avant m�me que les d�crets d’application soient publi�s. En outre, nous risquerions d’ouvrir la porte � toutes les d�rogations en adoptant cette proposition.
La Commission rejette ces amendements.
Article additionnel apr�s l’article 33
Gestion de la tr�sorerie des �tablissements du secteur social et m�dico-social
Elle examine ensuite les amendements AS 281 du rapporteur, AS 47 de M. Jean-Luc Pr�el et AS 227 de M. Dominique Tian.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Contrairement aux �tablissements du secteur hospitalier, les �tablissements du secteur social et m�dico-social ne sont pas autoris�s � placer leur tr�sorerie. Mon amendement permettra � ces �tablissements d’utiliser la gestion financi�re afin de d�gager des recettes suppl�mentaires.
La Commission adopte l’amendement AS 281 (amendement n� 46).
En cons�quence, les amendements AS 47 et AS 227 n’ont plus d’objet.
L’amendement AS 226 de M. Tian est retir�.
Article additionnel apr�s l’article 33
Prise en compte des sp�cificit�s d’entr�e en vigueur des accords d’entreprise et des plans d’action dans les �tablissements sociaux et m�dico-sociaux, s’agissant de la p�nalit� relative � l’emploi des seniors
La Commission examine ensuite l’amendement AS 278 du rapporteur.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Cet amendement a pour objet de prendre en compte les sp�cificit�s d’entr�e en vigueur des accords d’entreprise et des plans d’action dans les �tablissements sociaux et m�dico-sociaux, s’agissant de la p�nalit� relative � l’emploi des seniors.
La Commission adopte cet amendement (amendement n� 47).
Article additionnel apr�s l’article 33
Encadrement des proc�dures de conventionnement
avec les professionnels de sant�
Elle est ensuite saisie de l’amendement AS 276 du rapporteur et de l’amendement AS 72 de M. Jean-Luc Pr�el.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Afin que les professionnels de sant� lib�raux puissent coop�rer avec des �tablissements sanitaires et m�dico-sociaux sans remise en cause de leur statut conventionnel, l’amendement pr�cise que des diff�renciations ne peuvent pas �tre �tablies en fonction de leur mode d’exercice, lequel peut �tre classique ou s’inscrire dans le cadre d’une coop�ration.
M. Jean-Luc Pr�el. Avec l’autorisation de la rapporteure, j’aimerais cosigner son amendement.
L’amendement AS 72 de M. Jean-Luc Pr�el est retir�.
La Commission adopte l’amendement du rapporteur (amendement n� 48).
Puis elle est saisie de l’amendement AS 277 du rapporteur.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Bien que les �tablissements sanitaires, sociaux et m�dico-sociaux contribuent largement � la formation des masseurs kin�sith�rapeutes et des orthophonistes, une grande partie de ces derniers choisissent d’exercer � titre lib�ral sit�t le dipl�me obtenu. Compte tenu du numerus clausus en vigueur, de nombreux �tablissements font face � de graves difficult�s.
Pour y rem�dier, cet amendement tend � transposer le dispositif applicable aux infirmi�res, en pr�voyant une dur�e minimale d’exp�rience professionnelle dans un �tablissement de sant� avant toute installation en milieu lib�ral.
M. Jean-Luc Pr�el. L’intention est louable, mais il faudrait mener au pr�alable une n�gociation avec les professionnels de sant� concern�s. La mise en œuvre brutale d’une telle mesure nous exposerait � de r�els probl�mes.
M. Yves Bur. La gestion des p�nuries ne justifie pas n�cessairement des diff�rences de traitement entre les professionnels de sant�. Certains sont aujourd’hui libres de leur choix, tandis que d’autres, notamment les infirmi�res, ne le sont pas. N’imposons pas des contraintes suppl�mentaires aux orthophonistes et aux masseurs kin�sith�rapeutes, alors que nous avons d�j� des difficult�s de recrutement.
M. Claude Leteurtre. En r�servant de telles obligations � certaines cat�gories professionnelles, nous instaurons des discriminations inacceptables. Il est difficile de comprendre pourquoi les m�decins, par exemple, ne sont pas concern�s.
M. Paul Jeanneteau. Y a-t-il eu des contacts avec les organisations repr�sentant les professions vis�es par cet amendement ?
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Des dispositions similaires sont d�j� applicables aux infirmi�res. Chacun sait qu’elles donnent l’exemple dans bien des domaines… Cela �tant, j’accepte de retirer l’amendement.
M. Denis Jacquat. Ne n�gligeons par ce probl�me, car nous manquons de personnel.
M. Pierre Morange. La fixation d’une dur�e minimale pose un probl�me juridique.
L’amendement est retir�.
La Commission examine l’amendement AS 115 de Mme Marisol Touraine.
Mme Dani�le Hoffman-Rispal. � la diff�rence des personnes handicap�es h�berg�es en maison d’accueil sp�cialis�e, soumises au paiement du forfait hospitalier sans pouvoir b�n�ficier de la couverture maladie universelle compl�mentaire, celles qui r�sident dans des �tablissements relevant de l’aide sociale peuvent conserver 30 % du montant de l’allocation aux adultes handicap�s normalement vers�. L’amendement a pour objet de rem�dier � cette in�galit� de traitement.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Je suis d’avis d’adopter cet amendement, quitte � retravailler sa r�daction d’ici la s�ance.
M. Denis Jacquat. Je crains fort que cette proposition ne se heurte � un probl�me de recevabilit� financi�re.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. Il est, en effet, irrecevable.
L’amendement est retir�.
Article additionnel apr�s l’article 33
Extinction du financement de la majoration pour parent isol� de l’allocation d’�ducation de l’enfant handicap� par la Caisse nationale
de solidarit� pour l’autonomie
La Commission examine l’amendement AS 345 du rapporteur.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Je propose de transf�rer aux caisses d’allocations familiales le financement de la majoration pour parent isol� de l’allocation d’�ducation de l’enfant handicap�. Bien qu’elle soit vers�e par les caisses, cette majoration est aujourd’hui � la charge de la CNSA, ce qui a pour effet de minorer d’environ 20 millions d’euros les cr�dits allou�s aux d�partements au titre de la prestation de compensation du handicap. J’ajoute que l’ouverture de cette prestation aux enfants devrait permettre aux caisses de r�aliser des �conomies et que le transfert pr�vu par l’amendement serait �tal� sur une p�riode de deux ans.
Mme Marie-Fran�oise Clergeau, rapporteure pour la famille. Cet amendement permettrait sans doute de clarifier le financement de l’allocation d’�ducation, mais on peut avoir quelques doutes sur la � mont�e en puissance � de la prestation de compensation �voqu�e par notre coll�gue : 13 182 familles en b�n�ficient aujourd’hui au titre d’un enfant handicap�, alors que l’allocation d’�ducation compte 171 000 allocataires. Afin que le passage d’une prestation � l’autre n’ait pas pour effet de r�duire l’accompagnement des familles d’enfants handicap�s, il conviendrait, par ailleurs, de commencer par am�liorer l’adaptation de la prestation compl�mentaire � leur situation. Par cons�quent, je suis d�favorable � cet amendement.
La Commission adopte cet amendement (amendement n� 49).
Article additionnel apr�s l’article 33
S�curisation de la convention collective nationale des �tablissements
priv�s de soins, de cure et de garde � but non lucratif
La Commission est saisie des amendements identiques AS 282 du rapporteur, AS 2 de M. Jean-Marie Rolland, AS 69 de M. Jean-Luc Pr�el, AS 199 de M. Dominique Tian et AS 252 de M. R�mi Delatte.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Il s’agit de s�curiser l’application de la convention collective nationale des �tablissements priv�s de soins, de cure et de garde � but non lucratif, qui a �t� modifi�e en 2002 par un avenant soutenu par les organisations syndicales majoritaires. Plusieurs arr�ts de la Cour de cassation risqueraient d’aboutir � un surco�t de 200 millions d’euros, si les recours individuels se g�n�ralisaient.
La Commission adopte ces amendements (amendement n� 50).
Article additionnel apr�s l’article 33
Rapport sur la formation des personnels travaillant en �tablissement h�bergeant des personnes �g�es d�pendantes
Elle examine ensuite l’amendement AS 12 de Mme B�reng�re Poletti.
Mme Isabelle Vasseur, rapporteur. Cet amendement demande au Gouvernement d’�tudier les am�liorations qui pourraient �tre apport�es � la formation des personnels attach�s aux �tablissements d’h�bergement pour personnes �g�es, afin de mieux prendre en charge les patients. Je rappelle que c’est une demande des �tablissements concern�s et qu’un accord cadre, conclu en 2005, devait inciter les �tablissements � proposer � leur personnel non qualifi� de s’engager dans une validation des acquis de l’exp�rience ou de suivre des formations d’aides-soignants accessibles par voie de concours.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. Il est �galement souhaitable dans le cadre de la s�curisation des parcours professionnels, que des cr�dits soient orient�s vers ces m�tiers, aujourd’hui beaucoup moins bien dot�s que d’autres dans le domaine de la formation professionnelle. Nous devons faire en sorte que les organismes paritaires collecteurs agr��s respectent cet objectif.
La Commission adopte cet amendement (amendement n� 51).
LISTE DES PERSONNES AUDITIONN�ES
(par ordre chronologique)
� Caisse nationale de solidarit� pour l'autonomie (CNSA) – M. Laurent Vachey, directeur
� Direction g�n�rale de l’action sociale (DGAS) – M. Fabrice Heyri�s, directeur g�n�ral, Mme Sabine Fourcade, chef de service adjointe au directeur g�n�ral, et Mme Virginie Magnant, sous-directrice des institutions, des affaires juridiques et financi�res
� F�d�ration nationale des personnes �g�es en �tablissement et de leurs familles (FNAPAEF) – M. Bernard Liot, membre du conseil d’administration
� F�d�ration des �tablissements hospitaliers et d’aide � la personne (FEHAP) – M. Antoine Dubout, pr�sident, et M. Yves-Jean Dupuis, directeur g�n�ral
� Union nationale de l’aide, des soins et des services � domicile (UNA) – M. Emmanuel Verny, directeur g�n�ral, Mme Ingrid Ispenian, directrice juridique et Mme Florence Puig, directrice de la communication
� F�d�ration nationale des associations de parents et amis employeurs et gestionnaires d'�tablissements et services pour personnes handicap�es mentales (FEGAPEI) – Mme H�l�ne Marie, responsable adjointe du d�partement gestion, �valuation et financement, M. Antoine Fraysse, responsable du service d�l�gations r�gionales et relations institutionnelles, et M. Thierry Weishaupt, responsable des relations institutionnelles
� Union nationale des associations de parents, de personnes handicap�es mentales et de leurs amis (UNAPEI) – M. R�gis Devold�re, pr�sident, et M. Thierry Nouvel, directeur g�n�ral
� Assembl�e des d�partements de France – M. Luc Broussy, conseiller g�n�ral d�l�gu� du Val d’Oise, et Mme Maryl�ne Jouvien, charg�e des relations institutionnelles
� Syndicat national des �tablissements et r�sidences pour personnes �g�es (SYNERPA) – M. Yves Journel, pr�sident, et Mme Florence Arnaiz-Maum�, d�l�gu�e g�n�rale
� Mme Nora Berra, secr�taire d'�tat charg�e des A�n�s, aupr�s du ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarit� et de la ville
� F�d�ration hospitali�re de France (FHF) – M. G�rard Vincent, d�l�gu� g�n�ral, et Mme Virginie Hoareau, adjointe au responsable du p�le organisation sanitaire et m�dico-sociale