N� 1408
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ASSEMBL�E NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZI�ME L�GISLATURE
Enregistr� � la Pr�sidence de l'Assembl�e nationale le 28 janvier 2009.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LA PROPOSITION DE R�SOLUTION (n� 1309) de M. Daniel FASQUELLE, rapporteur de la commission charg�e des affaires europ�ennes, sur l'application des droits des patients en mati�re de soins de sant� transfrontaliers,
PAR M. Yves Bur,
D�put�.
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INTRODUCTION 5
I.- LA PROPOSITION DE DIRECTIVE R�POND � UN BESOIN R�EL DE SIMPLIFICATION ET DE CLARIFICATION DES DROITS DES PATIENTS EN MATI�RE DE SOINS TRANSFRONTALIERS 9
A. LA PROPOSITION DE DIRECTIVE GARANTIT ET RENFORCE LES DROITS DES PATIENTS EUROP�ENS 9
1. LA PROPOSITION DE DIRECTIVE N'APPLIQUE PAS LA DIRECTIVE � SERVICES � AU DOMAINE DE LA SANT� 9
2. LE PRINCIPE DE SUBSIDIARIT� EST RESPECT� 10
3. LA PROPOSITION DE DIRECTIVE REPREND LE PRINCIPE DE LIBRE ACC�S AUX SOINS RECONNU PAR LA COUR DE JUSTICE DES COMMUNAUT�S EUROP�ENNES DEPUIS 1998 11
4. LA DIRECTIVE GAGNERA � �TRE FUSIONN�E AVEC LE R�GLEMENT DE COORDINATION DES R�GIMES DE S�CURIT� SOCIALE 12
B. CETTE INTERVENTION COMMUNAUTAIRE FAVORISE LA COOP�RATION EUROP�ENNE EN MATI�RE DE SANT�, EN PARTICULIER DANS LES R�GIONS FRONTALI�RES 13
1. LA PROPOSITION DE DIRECTIVE FIXE UN CADRE DE COORDINATION ENTRE �TATS MEMBRES 13
2. L'ENJEU EST QUOTIDIEN POUR LES CITOYENS DES R�GIONS FRONTALI�RES 14
3. DANS CETTE OPTIQUE DE COOP�RATION RENFORC�E, TROIS AM�LIORATIONS CONCR�TES DOIVENT �TRE ENVISAG�ES 15
II.- LE B�N�FICE DE SOINS DE SANT� TRANSFRONTALIERS DOIT FAIRE L'OBJET DE GARANTIES SUPPL�MENTAIRES 17
A. LA PROPOSITION DE DIRECTIVE DOIT ALLER ENCORE PLUS LOIN DANS LA PROTECTION DES PATIENTS 17
1. L'INFORMATION DES PATIENTS DOIT �TRE RENFORC�E 18
A) LES SYST�MES DE SOINS 18
B) LES CONDITIONS FINANCI�RES 18
2. LES DROITS DES PATIENTS DOIVENT �TRE AM�LIOR�S 19
A) LE TRANSFERT DES DONN�ES PERSONNELLES 19
B) LES PROBL�MES DE RESPONSABILIT� 19
B. LES SYST�MES SOCIAUX DES �TATS MEMBRES DOIVENT �TRE PR�SERV�S 20
1. LA PROPOSITION DE DIRECTIVE S'ATTACHE � PROT�GER L'�QUILIBRE DES R�GIMES SOCIAUX 20
2. L'INSTAURATION D'UNE SECONDE CLAUSE DE SAUVEGARDE PARA�T SOUHAITABLE 21
TRAVAUX DE LA COMMISSION 23
EXAMEN DE LA PROPOSITION DE R�SOLUTION 23
TEXTE ADOPT� PAR LA COMMISSION 29
ANNEXE 33
Audition de Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�, sur la proposition de directive relative � l'application des droits des patients en mati�re de soins transfrontaliers 33
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est saisie de la proposition de r�solution adopt�e le 9 d�cembre 2008 par la commission charg�e des affaires europ�ennes de l'Assembl�e nationale sur l'application des droits des patients en mati�re de soins de sant� transfrontaliers (n� 1309). Cette proposition de r�solution a pour objet la proposition de directive du Parlement europ�en et du Conseil relative � l'application des droits des patients en mati�re de soins de sant� transfrontaliers (COM [2008] 414 final du 4 juillet 2008), re�u � la Pr�sidence de l'Assembl�e nationale le 9 juillet 2008 (n� E 3903).
Cette proposition de directive vise � rem�dier � certaines des difficult�s apparues ces derni�res ann�es suite au d�veloppement rapide des soins transfrontaliers. Leur importance peut pourtant appara�tre aujourd'hui comme relativement modeste : dans le rapport d'information (n� 1308) qu'il a pr�sent� � l'appui la proposition de r�solution susvis�e, le rapporteur, M. Daniel Fasquelle, indique ainsi que la Commission europ�enne �value ces soins � environ 1 % des d�penses maladie des �tats membres, soit pr�s de 10 milliards d'euros par an ; 3 � 4 % des citoyens de l'Union seraient toutefois concern�s, plus particuli�rement ceux habitant les r�gions frontali�res ou les �tats les plus petits, mais aussi les touristes et les patients souffrant de maladies rares.
En France, 1 100 � 1 400 demandes d'autorisation de prise en charge sont adress�es chaque ann�e aux caisses de s�curit� sociale, parmi lesquelles environ 60 % sont accept�es. Les d�penses � ce titre ont atteint 227 millions d'euros en 2006, dont plus du quart � destination de la Belgique. � rebours, la France a per�u 469 millions d'euros au titre des ressortissants de l'Union, de l'Espace �conomique europ�en (EEE) ou de la Suisse soign�s sur son territoire, soit plus de 500 000 personnes, dont environ un tiers originaires du Royaume-Uni.
Malgr� les difficult�s li�es � l'�loignement, � la langue et � la m�connaissance des situations sanitaires et juridiques, qui diff�rent fortement d'un �tat membre � l'autre, les soins transfrontaliers se d�veloppent rapidement. Les enqu�tes d'opinion r�v�lent ainsi que les citoyens de l'Union se montrent de plus en plus ouverts � b�n�ficier de soins dans un pays autre que le leur, m�me si, par d�faut d'information, 30 % d'entre eux disent ignorer jusqu'� l'existence m�me de ce droit. En outre, selon les estimations pr�sent�es par M. Roland Ries, s�nateur, dans son rapport d'information (n� 186, 2006-2007) sur l'Union europ�enne et les services de sant�, ces flux, qui portent pour moiti� sur les d�penses hospitali�res, auraient doubl� depuis quinze ans.
Cette �volution entra�ne de nombreuses cons�quences, d'abord, bien �videmment, d'ordre sanitaire. Il y a certes lieu de se r�jouir que les patients puissent recevoir, si n�cessaire, des soins plus appropri�s ou moins co�teux et m�me simplement tirer parti de meilleurs d�lais de traitement dans un autre �tat membre, mais des d�placements massifs de patients risqueraient de perturber les politiques nationales de programmation des �quipements et d'organisation des professions m�dicales, suscitant ainsi des d�s�quilibres dommageables au sein de l'Union. L'enjeu est �galement de nature �conomique et sociale : en raison de l'exigence de ma�trise des comptes publics, il ne serait pas normal que les r�gimes sociaux subissent les incidences de ces mouvements.
Or les soins transfrontaliers se d�veloppent dans un cadre juridique peu s�r. Les dispositions du r�glement (CEE) n� 1408/71 du 14 juin 1971 relatif � l'application des r�gimes de s�curit� sociale aux travailleurs et aux membres de leur famille qui se d�placent � l'int�rieur de la Communaut�, �tendu depuis lors � d'autres cat�gories de personnes, ont en effet �t� compl�t�es par de nombreux arr�ts de la Cour de justice des Communaut�s europ�ennes (CJCE) : alors m�me qu'ils rev�tent, dans ce domaine, un caract�re fondamental, leur articulation avec les normes communautaires n'appara�t pas tr�s clairement. La coexistence de ces deux sources normatives se traduit �galement par des in�galit�s entre les ressortissants des �tats membres, dont certains n'ont pas mis en conformit� leur droit interne avec les principes �nonc�s par la CJCE, d'autant qu'en pratique, peu de patients sont en mesure d'invoquer ces principes devant les juridictions nationales.
En cons�quence, la Commission europ�enne a engag� des actions contre certains �tats membres dont elle estime qu'ils restreignent les droits des patients. Elle a ainsi proc�d� � une mise en demeure adress�e � la France le 10 juin 2008. Malgr� la r�ponse du gouvernement fran�ais en date du 21 juillet 2008, elle a engag�, le 16 octobre 2008, une proc�dure d'infraction. Notre coll�gue Daniel Fasquelle rel�ve � cet �gard le caract�re inhabituel de la d�marche de la Commission europ�enne : � une telle proc�dure n'est pas admissible alors que la n�gociation [sur la proposition de directive] ne fait que commencer �.
En attendant, les citoyens sont confront�s � un syst�me passablement opaque, ne parvenant pas � savoir avec pr�cision dans quelles conditions ils seront soign�s, puis pris en charge et �ventuellement d�dommag�s. Viennent s'y ajouter les r�ticences des organismes nationaux de s�curit� sociale, dont t�moignent par exemple les difficult�s que rencontrent parfois les assur�s fran�ais dans leurs relations avec les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) : d�lais de remboursement anormalement longs, pouvant atteindre deux ans ; contr�les syst�matiques des m�decins-conseils ; demandes d'expertises compl�mentaires ; in fine, contentieux.
Les exemples de prise en charge de soins inopin�s fournis par le rapport d'information susmentionn� sont �difiants : 45,76 euros seulement pour la consultation d'un p�diatre en ville et l'achat de m�dicaments dont le co�t total s'est �lev� � 82,76 euros ; 19,60 euros pour une consultation � l'h�pital d'un montant de 143,70 euros ; reste � charge de 2 621 euros pour une intervention et une hospitalisation de dix jours.
Force est cependant de reconna�tre que pour les organismes sociaux, la gestion des dossiers se r�v�le d'une grande complexit� : comparaison des modalit�s de remboursement de l'�tat membre d'affiliation et de l'�tat membre de traitement afin de faire appara�tre celles qui sont les plus favorables au patient ; interpr�tation des donn�es figurant sur les justificatifs produits par les patients, en l'absence d'harmonisation de la facturation ; comparaison des co�ts rendue difficile par l'absence de r�f�rentiel commun et n�cessitant une coop�ration entre organismes.
Ces probl�mes sont suffisamment anciens pour que les institutions communautaires s'en soient saisies d�s 2002, lorsque le Conseil � Sant� � a install� un groupe de r�flexion � haut niveau sur la mobilit� des patients et l'�volution des soins de sant�. En avril 2004, la Commission europ�enne a pr�sent� une communication sur le suivi des travaux de ce groupe puis, en avril 2005, le Parlement europ�en a adopt� un rapport sur la mobilit� des patients et l'�volution des soins de sant�.
Dans une d�claration sur les valeurs et principes communs des syst�mes de sant� adopt�e lors de sa r�union du 1er juin 2006, le Conseil � Emploi, politique sociale, consommateurs � a demand� que soient garanties � aux citoyens europ�ens des informations claires sur leurs droits lorsqu'ils se d�placent d'un �tat membre � l'autre, de m�me que l'inscription de ces valeurs et de ces principes dans un cadre juridique de fa�on � garantir une s�curit� juridique �. Sans surprise, la consultation publique lanc�e en septembre 2006 par la Commission europ�enne sur une action communautaire dans le domaine des services de sant� a fait appara�tre le besoin d'une meilleure information et d'une plus grande clart� sur les r�gles juridiques applicables aux soins de sant� transfrontaliers.
De m�me, une r�solution du Parlement europ�en de mai 2007 sur l'impact et les cons�quences de l'exclusion de la sant� des discussions sur la directive relative aux services insiste notamment sur la n�cessaire am�lioration des r�gles s'appliquant � la mobilit� des patients. C'est finalement en juillet 2008 que la Commission europ�enne a �t� en mesure de pr�senter la proposition de directive qui fait l'objet de la proposition de r�solution examin�e par notre commission.
Le rapporteur tient � remercier Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�, d'avoir adopt� une d�marche exemplaire et novatrice, accomplissant tr�s en amont, � l'invitation de plusieurs Parlements nationaux, un important travail de pr�sentation et d'explication de cette proposition de directive, comme le 8 octobre dernier � l'occasion d'un �change particuli�rement fructueux avec la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.
Les travaux ont ensuite commenc� au sein du Conseil. Ils ne sont pas encore achev�s, de telle sorte que le Parlement europ�en ne devrait avoir la possibilit� que de proc�der � une seule lecture du texte d'ici les prochaines �lections europ�ennes, ce qui permettra toutefois � son examen de se poursuivre apr�s ce scrutin.
En l'�tat, la proposition de directive n'aura pas d'incidences en droit interne et ne n�cessitera donc pas de modifications des textes, qu'ils soient de nature l�gislative ou r�glementaire.
Le rapporteur salue la qualit� de la r�flexion men�e par la commission charg�e des affaires europ�ennes et par son rapporteur. D�s lors, il propose � la commission des affaires culturelles, familiales et sociales d'adopter sans modification le texte pr�sent� par la commission charg�e des affaires europ�ennes, qui consid�re que la proposition de directive r�pond � un besoin r�el mais que le b�n�fice de soins de sant� transfrontaliers doit �tre entour� de garanties.
I.- LA PROPOSITION DE DIRECTIVE R�POND � UN BESOIN R�EL DE SIMPLIFICATION ET DE CLARIFICATION DES DROITS DES PATIENTS EN MATI�RE DE SOINS TRANSFRONTALIERS
Ainsi que le souligne le point 2 de la proposition de r�solution, le rapporteur se r�jouit que la proposition de directive � ne concerne que la seule mobilit� des patients, sans modifier le cadre communautaire actuel sur la mobilit� des professionnels de sant� � (alin�a 10).
1. La proposition de directive n'applique pas la directive � services � au domaine de la sant�
En 2004, alors que les services de sant� �taient initialement inclus dans le champ d'application de la proposition de directive relative aux prestations de service dans le march� int�rieur, dite � Bolkestein �, il fut finalement d�cid� de les en extraire en raison notamment de leur complexit� technique et de leur caract�re sensible pour l'opinion publique. Le Parlement europ�en et le Conseil invit�rent plut�t la Commission europ�enne � �laborer une proposition distincte, exclusivement consacr�e aux soins de sant� transfrontaliers et respectueuse de leur particularit�.
Une large concertation s'engagea alors sur le sujet et aboutit � la publication de plusieurs rapports ; l'un d'entre eux pr�senta les conclusions d'une consultation publique men�e sur l'action communautaire dans le domaine des services de sant�. La majorit� des 280 contributions re�ues insista en particulier sur la n�cessit� d'assurer la s�curit� juridique sur cette question en fournissant un cadre clair et transparent aux patients europ�ens qui souhaitent se faire soigner dans un autre �tat membre que celui de leur affiliation. Cette attente fut largement prise en consid�ration lors des travaux pr�paratoires � la r�daction de la proposition de directive.
Cette proposition de directive ne porte ainsi ni sur les syst�mes de soins en tant que tels ni sur la mobilit� des professionnels de sant�. Examin�e dans le cadre de � l'Agenda social renouvel� �, elle vise avant tout � faciliter l'exercice des droits des patients europ�ens en mati�re de soins de sant� transfrontaliers.
Selon les termes de la commissaire europ�enne � la sant�, Mme Androulla Vassiliou, lors de son audition devant la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assembl�e, le 8 octobre 2008, la proposition de directive ne tend aucunement � � promouvoir la mobilit� pour la mobilit� � mais � � aider les citoyens europ�ens � recevoir les soins qui leur sont n�cessaires sur tout le territoire de l'Union �.
Introduit dans le droit communautaire par le trait� de Maastricht, le principe de subsidiarit� consiste � r�server � l'�chelon sup�rieur, en l'occurrence l'Union europ�enne, ce que l'�chelon inf�rieur, dans ce cas les �tats membres, ne pourrait effectuer que de mani�re moins efficace. Ce principe, d'une part, permet � la Communaut� d'agir lorsque des mesures prises isol�ment par les �tats membres ne permettraient pas d'apporter une solution suffisante ; d'autre part, il permet de prot�ger les comp�tences des �tats membres dans les domaines qui ne pourraient pas �tre mieux r�gis par une action communautaire. Il t�moigne donc d'une ambition d�mocratique, affirm�e d�s le premier article du trait� sur l'Union europ�enne, selon laquelle il doit toujours �tre fait en sorte que les d�cisions communautaires soient prises au niveau le plus proche possible du citoyen.
Or, en raison de leur dimension transnationale, les objectifs de la proposition de directive ne peuvent �tre atteints par les �tats membres seuls : il n'y a qu'une action communautaire qui peut coordonner l'ensemble des syst�mes de sant� nationaux.
Toutefois, comme le dispose l'article 152 du trait� instituant la Communaut� europ�enne, � l'action de la Communaut� dans le domaine de la sant� publique respecte pleinement les responsabilit�s des �tats membres en mati�re d'organisation et de fourniture de services de sant� et de soins m�dicaux � : l'organisation et la prestation des services et des soins de sant� rel�vent de la comp�tence des �tats membres. C'est � eux qu'il incombe notamment de d�terminer les r�gles qui s'appliquent au remboursement des patients et � la prestation de soins de sant�.
La proposition de directive ne change rien � cet �gard : si elle pr�cise les conditions dans lesquelles les patients peuvent se faire soigner dans un autre �tat membre et se faire rembourser, elle respecte strictement les comp�tences nationales en mati�re de syst�mes de sant� et ne modifie aucunement le cadre des syst�mes nationaux de s�curit� sociale. Elle ne remet pas non plus en cause le droit des �tats membres de d�finir les prestations qu'ils choisissent d'assurer. Si un �tat membre ne pr�voit pas le droit � un traitement particulier dans le cadre national, aucun nouveau droit n'est cr�� pour que les patients puissent recevoir ce traitement � l'�tranger et �tre rembours�s.
En tout �tat de cause, la prestation de soins � des patients provenant d'autres �tats membres ne saurait �tre pr�judiciable � l'accomplissement de la mission premi�re du syst�me de sant� d'un �tat membre, qui est de fournir des soins de sant� � ses propres r�sidents. Au contraire, les soins de sant� transfrontaliers peuvent m�me accro�tre l'efficacit� d'un syst�me de sant� national, en g�n�rant une masse critique de patients qui justifient des investissements parfois lourds pour certaines th�rapies. Ainsi, ils peuvent contribuer � enrichir l'offre de soins, ce dont b�n�ficient �galement les patients nationaux. Si toutefois une augmentation impr�visible du nombre de soins transfrontaliers venait � provoquer de graves difficult�s dans un �tat membre, celui-ci pourrait alors introduire des limitations visant � la sauvegarde de son syst�me de sant�.
L'intervention de l'Union europ�enne en la mati�re se limite donc au renforcement de la coop�ration entre les �tats pour am�liorer les synergies, au b�n�fice des patients optant pour la mobilit� comme des autres.
3. La proposition de directive reprend le principe de libre acc�s aux soins reconnu par la Cour de justice des communaut�s europ�ennes depuis 1998
La construction de l'Europe n'avait, jusqu'en 1998, que peu d'incidences sur les politiques sanitaires et sociales des �tats membres, r�gis par le principe de territorialit� de leurs syst�mes sociaux.
C'est la Cour de justice des communaut�s europ�ennes (CJCE) qui a ouvert la voie � une Europe de la sant� en affirmant, dans ses arr�ts Kohll et Decker, que les principes communautaires de libre circulation des biens et de libre prestation de services s'appliquent �galement aux syst�mes de sant� et d'acc�s aux soins � l'int�rieur de l'Union europ�enne.
La naissance d'une Europe de la sant�
Les arr�ts Kohll et Decker (28 avril 1998) concernent deux assur�s luxembourgeois qui se sont vu refuser, par leur caisse d'assurance maladie, le remboursement de prestations de sant� effectu�es � l'�tranger (achat de lunettes en Belgique pour M. Kohll, traitement d'orthodontie en Allemagne pour M. Decker) sans autorisation pr�alable. La Cour, reconnaissant que les prestations m�dicales doivent �tre consid�r�es comme des prestations de services et en cons�quence soumises aux r�gles de libre circulation dans le march� int�rieur, a consid�r� que le fait m�me de subordonner le remboursement de soins ou de produits de sant� � l'obtention d'une autorisation pr�alable constituait une entrave injustifiable � la libert� de circulation des marchandises et des services.
Source : rapport d'information, fait au nom de la d�l�gation pour l'Union europ�enne du S�nat, sur l'Union europ�enne et les services de sant�, M. Roland Ries, 30 janvier 2007.
Une s�rie d'arr�ts importants a par la suite confirm� cette nouvelle jurisprudence :
- les arr�ts Smits et Peerbooms (12 juillet 2001) l'ont �tendue aux soins hospitaliers ;
- l'arr�t Vanbraekel (12 juillet 2001) a pr�cis� les m�canismes de remboursements de soins re�us � l'�tranger ;
- les arr�ts M�ller-Faur� et Van Riet (13 mai 2003) ont op�r� une distinction entre autorisation pr�alable non n�cessaire et autorisation pr�alable n�cessaire en fonction de la nature des soins prodigu�s (hospitaliers ou non hospitaliers) ;
- enfin, l'arr�t Watts (16 mai 2006) a insist� sur les modalit�s qui permettent � un �tat membre de refuser d'accorder une autorisation pr�alable : la Cour a consid�r� que les limitations au principe de libre prestation de services de sant� ne sont compatibles avec le trait� que si elles sont motiv�es par une raison imp�rieuse d'int�r�t g�n�ral, comme par exemple un risque d'atteinte grave � l'�quilibre des comptes sociaux.
La reconnaissance par la CJCE du libre acc�s aux soins transfrontaliers et du droit au remboursement n'a d'abord eu qu'un impact limit�. Ainsi, jusqu'en 2003, la France refusait syst�matiquement le remboursement de soins re�us � l'�tranger sans autorisation pr�alable. Un d�cret n� 2005-386 du 19 avril 2005 relatif aux soins per�us hors de France a partiellement mis en conformit� notre droit avec le droit communautaire.
La proposition de directive reprend donc l'ensemble des principes jurisprudentiels d�gag�s par la Cour, qu'il s'agisse des droits des patients aux soins et au remboursement, ou de la clause de sauvegarde impartie aux �tats membres.
4. La directive gagnera � �tre fusionn�e avec le r�glement de coordination des r�gimes de s�curit� sociale
La jurisprudence constante de la CJCE s'est ajout�e aux droits reconnus par le r�glement n� 1408-71 du 14 juin 1971 relatif � l'application des r�gimes de s�curit� sociale aux travailleurs salari�s, aux travailleurs non salari�s et aux membres de leur famille qui se d�placent � l'int�rieur de la Communaut�. Ce r�glement, successeur de la convention europ�enne des travailleurs migrants du 9 d�cembre 1957 mise en place dans le cadre de la Communaut� europ�enne du charbon et de l'acier (CECA) pour assurer la mobilit� des personnels de l'industrie charbonni�re et sid�rurgique, a �tabli la coordination des r�gimes de s�curit� sociale afin de permettre la prise en charge des soins re�us dans un autre �tat membre. La possibilit� pour un patient de b�n�ficier de soins dans un autre �tat membre que celui de r�sidence et d'�tre rembours� gr�ce � la coordination des syst�mes de s�curit� sociale avait donc �t� reconnue, en principe, par cette voie r�glementaire. Cependant, en pratique, les r�gles concernant les droits et les remboursements �taient loin d'�tre compl�tement transparentes.
Aujourd'hui, ce r�glement est en cours de refonte dans le r�glement n� 883-2004 de coordination des r�gimes de s�curit� sociale.
Comme il est recommand� � l'alin�a 24 de la proposition de r�solution, le rapporteur estime qu'il serait pr�f�rable de parvenir � terme � un texte unique, qui fusionne la proposition de directive et le r�glement n� 883-2004 susmentionn�. En l'�tat actuel du droit, les deux corps de r�gles issues de la jurisprudence de la Cour et du r�glement de 1971 cr�ent en effet une r�elle complexit� et alimentent une incertitude juridique n�faste � l'exercice des droits des patients. Dans la mesure o� l'enjeu de cette proposition de directive est pr�cis�ment de clarifier et de simplifier la situation en mati�re de soins de sant� transfrontaliers, il appara�t donc vivement souhaitable de passer d'une coexistence de textes � une r�f�rence unique qui permette une application claire et homog�ne du droit communautaire dans tous les �tats membres.
B. CETTE INTERVENTION COMMUNAUTAIRE FAVORISE LA COOP�RATION EUROP�ENNE EN MATI�RE DE SANT�, EN PARTICULIER DANS LES R�GIONS FRONTALI�RES
Faciliter la mobilit� de tous les patients dans l'Union europ�enne : telle est la premi�re ambition de la proposition de directive, celle qui a fond� la n�cessit� d'agir. Pour ce faire, la coop�ration europ�enne en mati�re de sant� est essentielle.
La mise en place d'un cadre juridique clair permettra d' � actionner le formidable potentiel de la coop�ration paneurop�enne en mati�re de sant� �, selon les termes de Mme Androulla Vassiliou. Compte tenu des d�fis auxquels sont confront�s tous les syst�mes de sant� (croissance in�luctable des d�penses, vieillissement des populations, augmentation des co�ts de prise en charge m�dicaux, �volution rapide des technologies de pointe en mati�re m�dicale, dont le co�t est de plus en plus �lev�), la n�cessit� d'optimiser l'utilisation des infrastructures m�dicales existantes et d'accro�tre la mutualisation des moyens se fait donc au b�n�fice de patients toujours plus nombreux qui choisissent de se faire soigner hors de leur �tat d'affiliation, qu'il s'agisse de soins ambulatoires ou de la programmation de soins plus lourds.
Le cadre �tabli par la proposition de directive fixe des dispositions pour d�velopper une coop�ration pratique, au travers par exemple de � r�seaux europ�ens de r�f�rence �. Ces r�seaux r�uniraient des centres sp�cialis�s de diff�rents �tats membres qui pourraient contribuer aux soins de sant� prodigu�s � des patients dont l'�tat n�cessite une concentration particuli�re de ressources ou de comp�tences. Cette collaboration profiterait aux patients, en leur facilitant l'acc�s � des soins hautement sp�cialis�s, comme aux syst�mes de sant�, en optimisant l'utilisation des ressources, par exemple par la mise en commun de ressources dans la lutte contre les maladies rares.
Ces r�seaux europ�ens de r�f�rence pourraient en outre constituer des centres de liaison en mati�re de formation et de recherche m�dicales ainsi que de diffusion et d'�valuation de l'information.
Une action coordonn�e de tous les �tats membres peut donc apporter une valeur ajout�e aux syst�mes nationaux de sant�. Les axes de cette coordination sont vari�s, comme le souligne l'expos� des motifs de la proposition de directive : � une telle coordination peut porter sur une planification conjointe, une reconnaissance mutuelle ou une adaptation de proc�dures ou de normes, sur l'interop�rabilit� des syst�mes nationaux en mati�re de technologies de l'information et de la communication (TIC), sur des m�canismes concrets visant � assurer la continuit� des soins ou encore sur des mesures visant � faciliter concr�tement la prestation transfrontali�re de soins de sant� par des professionnels de la sant� sur une base temporaire ou occasionnelle �.
Selon les donn�es transmises par Euro-info-consommateurs, instance d'information et de conseil pour les questions transfrontali�res concernant la France, l'Allemagne et la Suisse, 10 % de la population europ�enne vit dans des r�gions frontali�res. Ces r�gions sont devenues des espaces �conomiques � l'int�rieur desquels la mobilit� de leurs habitants n'est plus un ph�nom�ne marginal. Or, pour ces citoyens frontaliers, la coop�ration entre les �tats membres apportera une r�ponse � des obstacles courants.
Les entraves au libre acc�s aux soins et au remboursement li�es aux complications qu'entra�nent des prises en charge nationales diff�rentes sont en effet fr�quentes. Euro-info-consommateurs a communiqu� au rapporteur divers exemples de cas de contentieux, portant notamment sur le blocage de dossiers de remboursement de patients fran�ais qui ont re�u des soins en Allemagne. Ces derniers profitent souvent de meilleurs d�lais accord�s de l'autre c�t� de la fronti�re : il faut attendre six mois avant obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue � Strasbourg, alors qu'il ne faut qu'une quinzaine de jours � Kehl. En revanche, ces patients peuvent ensuite se heurter � de longues difficult�s pour obtenir un remboursement qui les dissuadent finalement d'exercer leur droit aux soins transfrontaliers.
Un exemple concret de blocage administratif
au d�triment des patients et du professionnel de sant�
Suite � la fermeture de plusieurs structures hospitali�res (ex h�pital de Forbach et de Saint-Avold) situ�es dans la zone frontali�re franco-allemande, un chirurgien-dentiste, conventionn� en France, le Dr. L., fait une demande d'autorisation �crite � la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Sarrebruck pour pouvoir op�rer en ambulatoire les patients fran�ais dans une structure hospitali�re allemande.
En juin 2004, la CPAM donne son accord �crit au Dr. L., l'autorisant � dispenser ses soins en Allemagne � Saarbr�cken. Elle pr�cise que l'anesth�sie y sera r�alis�e par un praticien allemand et factur�e selon les conditions en vigueur dans ce pays. Concernant les honoraires du chirurgien-dentiste, la r�ponse pr�cise qu'ils doivent �tre conformes � la NGAP (tarifs conventionn�s applicables en France). L'ordre des m�decins allemands, contact� �galement dans le cadre d'une information, donne un avis favorable, �galement par �crit.
De nombreux patients ont b�n�fici� du traitement ambulatoire propos� par le Dr. L. Certains d'entre eux ont connu de grandes difficult�s � se faire rembourser, le remboursement �tant subordonn� � de nombreuses demandes de renseignements ou de compl�ments d'information syst�matiques � l'attention des m�decins traitants et des patients. Ces diff�rentes mesures ont conduit � une lenteur extr�me de la proc�dure (parfois plus d'un an pour obtenir un remboursement) ; de nombreux patients ont donc �t� d�courag�s et ont finalement renonc� � leur remboursement.
Source : donn�es transmises par Euro-info-consommateurs, extraites du document � Les services de sant� dans l'Union europ�enne : les difficult�s d'exercice des nouveaux droits accord�s aux patients �, f�vrier 2007.
La proposition de directive, � travers un cadre clair, permettra donc de r�soudre, en faveur des droits des patients, les probl�mes soulev�s par la complexit� des diff�rentes modalit�s de prise en charge d'un �tat membre � l'autre, ce en particulier pour les habitants frontaliers.
3. Dans cette optique de coop�ration renforc�e, trois am�liorations concr�tes doivent �tre envisag�es
La proposition de r�solution souligne pertinemment que la future coop�ration europ�enne en mati�re de soins de sant�, indispensable � la r�ussite des objectifs principaux de la proposition de directive, gagnerait encore en valeur ajout�e en :
- harmonisant la d�finition des soins de sant� et le r�gime de l'autorisation pr�alable (alin�a 19) : il n'existe pas encore de d�finition europ�enne des soins hospitaliers et des soins non hospitaliers, alors m�me que le dispositif de remboursement repose pr�cis�ment sur cette distinction. La Commission europ�enne a certes propos� une d�finition des soins hospitaliers, fond�e sur les crit�res de dur�e, de risque et de recours � des infrastructures plus ou moins sp�cialis�es. Les pratiques en mati�re d'hospitalisation varient toutefois d'un �tat � l'autre. Il appara�t donc n�cessaire que les �tats membres se mettent d'accord sur des crit�res communs, pour �viter toute incoh�rence et toute incertitude juridique ;
- am�liorant la carte europ�enne d'assurance maladie (alin�a 22) : entr�e en vigueur en 2004 pour remplacer notamment l'ancien formulaire E 111, elle ne permet pas encore le transfert de donn�es m�dicales personnelles ; il serait donc souhaitable qu'� terme la CEAM ne soit pas seulement une attestation de droits mais aussi un support s�curis� d'une partie ou du dossier m�dical complet du patient ;
- prenant mieux en compte la t�l�m�decine (alin�a 23) : les technologies de l'information et de la communication rec�lent en effet un potentiel consid�rable d'am�lioration de la qualit�, de la s�curit� et de l'efficacit� des soins de sant� ; la mise en place de syst�mes compatibles entre tous les �tats membres devrait �tre rapidement g�n�ralis�e afin de permettre une r�elle convergence des informations, au b�n�fice des patients comme des professionnels de sant�.
Dans ces conditions, la proposition de directive offrira un cadre s�r et op�rationnel permettant de conf�rer toute sa port�e au droit aux soins transfrontaliers. En facilitant l'exercice de ces droits, elle contribuera probablement � renforcer le sentiment d'appartenance des citoyens � l'Europe et � augmenter l'adh�sion � l'id�e europ�enne.
II.- LE B�N�FICE DE SOINS DE SANT� TRANSFRONTALIERS
DOIT FAIRE L'OBJET DE GARANTIES SUPPL�MENTAIRES
Si l'on peut ais�ment admettre que l'intervention d'une directive dans le domaine des soins transfrontaliers doit �tre consid�r�e comme opportune, cette intervention ne sera v�ritablement pertinente que si elle est entour�e de v�ritables garanties tant pour les citoyens que pour les �tats membres. De ce point de vue, la proposition de directive va dans le bon sens, mais ainsi que le pr�conise la proposition de r�solution, elle doit aller encore plus loin.
Le rapporteur souhaite tout sp�cialement insister sur ce point, car il est au cœur des difficult�s auxquelles sont confront�s les citoyens de l'Union, � commencer par les frontaliers. En effet, si l'information des patients n'est pas correctement assur�e, dans le meilleur des cas, le manque de confiance entravera le d�veloppement des soins de sant� transfrontaliers ou bien, dans le pire des cas, ceux-ci pourront se r�v�ler lourds de cons�quences pour ceux qui en b�n�ficient. Or, comme le rel�ve la Commission europ�enne dans l'expos� des motifs de la proposition de directive, � � l'heure actuelle, les patients re�oivent relativement peu d'informations sur les soins de sant� transfrontaliers �, � commencer, comme on l'a d�j� vu, par le simple fait que nombreux sont ceux qui ne connaissent pas leur droit � b�n�ficier de tels soins et � obtenir la prise en charge de leurs frais.
La proposition de directive d�finit certes des exigences en mati�re d'information des patients, mais l'alin�a 12 de la proposition de r�solution de la commission charg�e des affaires europ�ennes a raison de consid�rer que cette information doit �tre renforc�e, de mani�re que � celui-ci soit en mesure d'exercer un choix librement �clair� �.
En effet, la proposition de directive entend assurer un acc�s ais� en �tablissant des points de contact nationaux (PCN), dont il appartient aux �tats membres de d�finir la forme ainsi que le nombre. Ils peuvent �tre int�gr�s � des centres d'information existants mais doivent en tout �tat de cause clairement distinguer les informations relatives au processus d'acc�s aux soins (proc�dures, d�lais de remboursement, …) de celles portant sur le contenu de ces soins (co�ts, d�lais d'attente, r�sultats, …), ces derni�res devant �tre fournies par ceux qui proposent les prestations correspondantes.
Pour le reste, la proposition de directive s'en remet aux �tats membres, auxquels il revient donc d'am�nager comme ils l'entendent leurs syst�mes de sant� afin d'assurer le respect d'un certain nombre de principes communs : la d�finition de normes de qualit� et de s�curit� des soins ; la transparence vis-�-vis des patients et des professionnels quant aux normes applicables ; l'�tablissement de m�canismes permettant de veiller � la traduction de ces normes et � leur contr�le ; la possibilit� pour les patients d'obtenir les informations essentielles, de nature tant m�dicale que financi�re ou pratique, relatives aux soins ; la mise en place de proc�dures et m�canismes intervenant en cas de pr�judice d�coulant d'une prestation de soins et permettant aux patients de demander une r�paration et une indemnisation ; le respect de la vie priv�e et la protection des donn�es � caract�re personnel en cas de n�cessit� de les transf�rer d'un �tat � un autre ; la non-discrimination entre les patients � raison du syst�me de protection sociale dont ils rel�vent.
� Autant de r�gles et proc�dures �, en conclut M. Daniel Fasquelle, avec lesquelles � le patient n'est pas familier �. S'agissant de soins dont les cons�quences peuvent parfois engager le pronostic vital, son information doit pourtant �tre la plus compl�te possible. Il convient donc de la renforcer, s'agissant tant des syst�mes de soins que des conditions financi�res. Au-del�, il faut �galement s'attacher � obtenir une protection effective des donn�es personnelles et � mettre en place des m�canismes d'indemnisation d'�ventuels dommages.
Le renforcement de l'information des patients doit porter tant sur le droit applicable au syst�me de soins de l'�tat membre de traitement que sur les conditions financi�res dans lesquelles ils vont �tre soign�s dans un autre �tat membre.
L'alin�a 13 de la proposition de r�solution consid�re que la directive doit permettre au patient de disposer d'informations plus pr�cises sur le droit applicable comme sur les normes de qualit� et de s�curit� sanitaires en vigueur dans l'�tat membre de traitement.
La Pr�sidence fran�aise a d'ailleurs d'ores et d�j� œuvr� en ce sens, en demandant que soient mises � la charge de l'�tat de traitement trois obligations � l'�gard des patients �trangers : l'information sur les normes de qualit� et de s�curit� sanitaires ainsi que sur les dispositifs de contr�le et d'�valuation ; l'information sur les r�gles de qualit� et le statut applicables aux prestataires de soins de sant� ; l'existence de voies de recours.
L'objectif consiste � faire en sorte que les intervenants eux-m�mes expliquent aux patients �trangers que c'est le droit de l'�tat membre de traitement qui s'applique et leur pr�sentent ainsi le cadre juridique dans lequel se d�roulent les soins.
L'alin�a 14 de la proposition de r�solution consid�re que la directive doit permettre au patient de disposer, avant la d�livrance d'une autorisation de prise en charge de soins � l'�tranger, d'�l�ments d�taill�s sur les conditions financi�res applicables, c'est-�-dire notamment sur les diff�rences de tarification, sur les restes � charge et sur l'existence de m�canismes de tiers-payant.
Le rapporteur du Parlement europ�en propose � cet �gard que l'organisme d'affiliation d�livre, avant l'autorisation pr�alable, dans le cas des soins les plus on�reux (principalement les soins hospitaliers), un bon (voucher) indiquant le montant maximum qui sera pris en charge.
La proposition de r�solution plaide � juste raison pour un renforcement des droits des patients dans deux domaines : la protection effective des donn�es personnelles, d'une part, et les conditions d'indemnisation d'�ventuels dommages, d'autre part.
L'intervention d'une directive dans le domaine des soins transfrontaliers se fait bien �videmment sans pr�judice des directives communautaires de 1995 et de 2002 relatives � la protection des personnes physiques � l'�gard du traitement des donn�es � caract�re personnel et � la libre circulation de ces donn�es ainsi qu'� la protection de la vie priv�e dans le secteur des communications �lectroniques. La proposition de directive dispose en outre que les �tats membres doivent garantir la protection de la vie priv�e conform�ment aux mesures d'ex�cution de ces textes.
L'alin�a 22 de la proposition de r�solution estime donc n�cessaire de faire en sorte que le patient soit en mesure de donner son autorisation aux transferts de donn�es m�dicales personnelles d'un �tat membre � un autre. Pour ce faire, comme les r�gles diff�rent d'un �tat � l'autre, il faut qu'il ait pr�alablement �t� inform� des diff�rences �ventuelles entre les r�gles applicables dans l'�tat membre de traitement et celles applicables dans l'�tat membre d'affiliation. � terme, l'enrichissement du contenu de la carte europ�enne d'assurance maladie, pr�c�demment �voqu�, permettrait de donner une r�ponse pleinement satisfaisante � cette pr�occupation.
En cas de complication post�rieure � des soins de sant� transfrontaliers (consultation ou intervention), M. Daniel Fasquelle met en lumi�re, dans son rapport d'information pr�cit�, un double risque : celui, pour le r�gime de s�curit� sociale de l'�tat membre d'affiliation, de devoir supporter des co�ts cons�cutifs � des soins qui ont �t� fournis dans un autre �tat membre ; celui, pour le patient, de devoir faire face � des litiges dont le r�glement sera op�r� dans un �tat membre qui n'est pas le sien, c'est-�-dire selon des proc�dures et des r�gles avec lesquelles il n'est pas familier, d'autant qu'il ne pourra pas n�cessairement s'en charger lui-m�me sur place.
Le principe de l'application du droit de l'�tat membre de traitement aux litiges r�sultant de soins de sant� transfrontaliers est certes conforme au droit des prestations de services. Mais elle complique la situation des patients et des organismes de s�curit� sociale en cas d'action r�cursoire, puisqu'ils doivent entreprendre une proc�dure dans un autre �tat membre et y obtenir, le cas �ch�ant, l'ex�cution des d�cisions intervenues en leur faveur.
L'alin�a 21 de la proposition de r�solution estime donc n�cessaire que soit mis en place, sous r�serve des conclusions d'une �tude de faisabilit�, un m�canisme europ�en de r�glement des �ventuels litiges relatifs aux soins de sant� transfrontaliers, notamment sur le plan financier, afin d'�viter au patient de se trouver confront� � une proc�dure dans un cadre juridique - celui de l'�tat membre de traitement - qui ne lui est pas familier.
Le rapporteur du Parlement europ�en s'est d�j� exprim� en faveur d'une telle am�lioration, recommandant qu'il soit proc�d� � une �tude de faisabilit� d'un m�canisme de compensation financi�re.
La proposition de directive comprend des dispositions de nature � prot�ger l'�quilibre des r�gimes sociaux, mais l'introduction d'une seconde clause de sauvegarde para�t souhaitable.
La � clause de sauvegarde � permettant aux �tats membres, pour les soins hospitaliers et sp�cialis�s, de mettre en place un dispositif d'autorisation pr�alable de prise en charge a pour finalit� de prot�ger la planification et la rationalisation des �quipements dans un �tat membre, mais aussi de pr�server l'�quilibre financier de ses r�gimes sociaux. Le rapporteur estime que ce souci doit �tre d'autant plus conserv� � l'esprit que la crise �conomique met � rude �preuve l'�quilibre des comptes sociaux.
Cela �tant, la proposition de directive n'ouvre aucun droit nouveau susceptible de cr�er de nouvelles conditions d'affiliation � l'assurance maladie car elle n'affecte pas les r�gles nationales d'affiliation aux assurances sociales. C'est par exemple le cas, en France, des dispositions relatives � la couverture maladie universelle (CMU) ou � l'aide m�dicale d'�tat (AME).
Reprenant le principe �nonc� par la jurisprudence Vanbraekel de la Cour de justice, la proposition de directive dispose toutefois que le patient doit pouvoir b�n�ficier d'un remboursement total au moins identique � celui qui lui aurait �t� accord� s'il avait �t� hospitalis� dans l'�tat membre d'affiliation. Il peut donc demander � b�n�ficier d'un versement diff�rentiel si les r�gles en vigueur dans l'�tat membre d'affiliation apparaissent plus favorables que celles de l'�tat membre de traitement. D�s lors, il b�n�ficie toujours du montant le plus favorable.
De fait, les co�ts des prestations de sant� demeurent tr�s diff�rents d'un �tat membre � l'autre, ces �carts ayant eu tendance � s'accro�tre du fait de l'�largissement de l'Union europ�enne. L'�quilibre des organismes de s�curit� sociale des �tats o� les co�ts sont moindres serait donc en p�ril si aucun garde-fou n'�tait mis en place.
La proposition de directive pr�voit donc le plafonnement du remboursement dont b�n�ficiera le patient � hauteur du co�t qui aurait �t� pris en charge pour des soins identiques ou similaires d�livr�s dans l'�tat membre d'affiliation. Cependant, ainsi que le rel�ve notre coll�gue Daniel Fasquelle, � cette mesure, n�cessaire pour garantir les capacit�s de financement de l'acc�s aux soins dans les �tats moins prosp�res, a n�anmoins un in�vitable revers : le montant restant � charge en cas de soins re�us dans un autre �tat membre reste hors de port�e financi�re pour un grand nombre de patients �.
Dans le cadre du respect du principe de subsidiarit�, l'alin�a 18 de la proposition de r�solution consid�re qu'il convient de conforter les capacit�s de r�gulation nationales par l'instauration d'une seconde � clause de sauvegarde �, �galement en mati�re de soins hospitaliers et sp�cialis�s. De nature sp�cifique, elle viserait � permettre aux prestataires de soins d'un �tat membre, notamment dans les r�gions frontali�res, de faire face, le cas �ch�ant, � des flux trop importants de patients affili�s dans d'autres �tats membres. Bien entendu, une telle clause interviendrait dans le respect du principe d'�galit� de traitement entre les nationaux et les ressortissants communautaires, pr�vu � l'article 5 de la proposition de directive.
Mais il faut prendre en compte le fait qu'une stricte �galit� de traitement entre le flux de patients d'autres �tats membres et le flux de patients ressortissant territorialement des �quipements m�dicaux concern�s pourrait paradoxalement engendrer un effet contraire � l'un des objectifs principaux de la proposition de directive, � savoir des d�lais excessifs de traitement. Il s'agit simplement d'�viter ainsi qu'un traitement exclusivement fond� sur l'anciennet� des demandes ne nuise � l'acc�s aux �quipements pour les ressortissants de l'�tat membre de traitement.
Dans son rapport d'information, notre coll�gue Daniel Fasquelle pr�cise que plusieurs �tats membres seraient favorables � l'introduction d'une telle clause et que la Commission europ�enne n'y � serait pas hostile �.
EXAMEN DE LA PROPOSITION DE R�SOLUTION
La Commission des affaires culturelles, familiales et sociales examine, sur le rapport de M. Yves Bur, la proposition de r�solution sur l'application des droits des patients en mati�re de soins de sant� transfrontaliers (n� 1309) au cours de sa premi�re s�ance du mercredi 28 janvier 2009.
Un d�bat suit l'expos� du rapporteur.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. De mani�re � donner encore davantage chair � cette proposition de r�solution, il serait int�ressant de disposer de donn�es relatives � l'ensemble des flux existants entre la France et les autres pays concernant cette question des soins de sant�. Une telle information serait au demeurant utile �galement dans le cadre de l'examen du projet de loi portant r�forme de l'h�pital et relatif aux patients, � la sant� et aux territoires.
M. le rapporteur. Les �l�ments relatifs � ces flux sont connus. Il est important de garder � l'esprit que n'est pas seul en cause le � tourisme sanitaire � : la question touche aussi les ressortissants fran�ais qui travaillent � l'�tranger ou encore les personnes qui choisissent de se faire soigner dans d'autres pays pour des raisons financi�res. Certains promoteurs n'h�sitent pas � proposer des s�jours en Hongrie incluant l'h�tel et le dentiste !
M. Bernard Debr�. Pour ce qui concerne l'acc�s aux soins en urgence, lorsqu'une personne se pr�sente dans un tel service dans un autre pays, quels sont les tarifs de remboursement applicables ? La prise en charge par l'assurance maladie ne doit par ailleurs pas se substituer � l'intervention des assurances priv�es : de nombreuses personnes b�n�ficient de telles assurances, ne serait-ce par exemple que par le biais de leur carte de cr�dit, et n'ont donc pas dans ce cas besoin de recourir aux r�gimes de s�curit� sociale.
M. Jean-Pierre Door. Je souhaite revenir sur deux th�mes �voqu�s lors de l'audition de la commissaire europ�enne � la sant�, Mme Androulla Vassiliou, par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, le 8 octobre 2008 : le premier est celui de l'�quivalence des dipl�mes au sein de la � Nouvelle Europe � ; le second concerne la responsabilit� civile professionnelle, tr�s r�elle en France : qu'en est-il � l'�tranger ?
M. Michel Liebgott. Je souhaite faire quatre observations.
Premi�rement, on ne peut ignorer le nombre important de m�decins ou de membres de professions param�dicales qui ont �t� form�s en France et qui travaillent aujourd'hui � l'�tranger, au Luxembourg par exemple. Cet �l�ment doit �tre pris en compte, car il est difficile de consid�rer comme une injustice le fait d'aller se faire soigner par des personnes dont la formation a �t� prise en charge par l'�tat dont est issu le patient.
Deuxi�mement, la question du d�veloppement des soins de sant� transfrontaliers ne doit pas conduire l'�tat � se d�charger de sa responsabilit�. La question se pose avec une grande acuit� pour les gyn�cologues dont on sait que le nombre d�cro�t fortement en France.
Troisi�mement, le suivi du patient ne doit pas �tre oubli�. S'il est envisageable de recevoir un soin donn� dans un pays �tranger, la question de la mise en œuvre d'un suivi � moyen ou long terme dans ce m�me pays est plus d�licate.
Enfin, il faut prendre garde aux projections statistiques. S'il est ind�niable qu'un nombre non n�gligeable de Fran�ais vont travailler � l'�tranger, au Luxembourg par exemple, les projections pour l'avenir annon�ant une augmentation de cette proportion doivent �tre envisag�es avec prudence : il faut se garder de croire que toutes les solutions se trouvent � l'�tranger.
En conclusion, je prends dans le m�me temps acte des avanc�es positives contenues dans cette proposition de r�solution.
M. Christian Eckert. La pr�sente proposition de r�solution ne soul�ve pas de probl�me particulier. En revanche, certaines questions restent en suspens. D'abord, en d�pit de la conclusion d'un certain nombre de conventions � cet effet, la coop�ration entre �tablissements hospitaliers de part et d'autre des fronti�res n'est pas, en pratique, ais�e � mettre en œuvre. Ensuite, s'il est vrai que des dispositifs organisant l'�quivalence entre les dipl�mes attribu�s dans les diff�rents �tats ont �t� mis en place, certaines difficult�s subsistent, comme le montre l'exemple de la Belgique o� pr�valent des dispositifs de � quotas � de formations � l'�gard des ressortissants non belges ou encore des m�canismes de s�lection par tirage au sort qui peuvent se r�v�ler un peu choquants.
Par ailleurs, il est louable de pr�ner la transmission des donn�es m�dicales entre les �tats. Mais l'exemple du dossier m�dical personnel (DMP) et de ses difficult�s montre la complexit� de cette transmission m�me au sein d'un seul pays. Enfin, la question des diff�rences de prix, parfois importantes, de m�dicaments identiques vendus dans diff�rents pays doit aussi �tre soulign�e, car elle peut inciter un patient � se rendre � l'�tranger afin d'y acheter tel ou tel produit.
M. Pierre Morange. Il serait tout � fait int�ressant de disposer de donn�es pr�cises sur les mouvements transfrontaliers de soins. Environ 500 000 personnes viennent se faire soigner en France, tandis qu'environ 1 400 demandes d'entente pr�alable sont pr�sent�es par des patients de notre pays. L'�tablissement d'un bilan chiffr� des flux de soins transfrontaliers, sur l'ensemble des pays de l'Union europ�enne, comptabilisant les entr�es et sorties, au niveau de chaque �tat membre, serait particuli�rement utile.
En ce qui concerne le probl�me de la transmission des donn�es m�dicales d'un �tat membre � l'autre, je d�poserai avec M. Jean-Pierre Door un amendement encourageant la mise en place d'une cl� USB s�curis�e, qui permettrait � chaque patient de � porter � sur lui son dossier m�dical. Le patient deviendrait donc, gr�ce � ce dispositif, le vecteur du dossier m�dical et celui-ci pourrait �tre ainsi r�actualis� de fa�on permanente. Un tel dispositif pourrait peut-�tre trouver � s'appliquer aux soins transfrontaliers. Je rappelle en outre que le prix de cette cl� USB est modique, � savoir 6 euros, et que cet outil informatique offre une solution pragmatique au probl�me de la transmission des donn�es, en attendant la mise en place du dosser m�dical personnel.
M. Fr�d�ric Reiss. On ne peut que se r�jouir de cette proposition de directive visant � s�curiser les soins transfrontaliers. En tant que d�put� de Wissembourg, j'ai pu observer que beaucoup de m�decins allemands travaillaient dans l'h�pital de cette ville. Par ailleurs, la coop�ration frontali�re en mati�re de transports m�dicaux, en particulier pour les ambulances, fonctionne tr�s bien. J'observe en outre qu'en Allemagne, le d�lai d'attente pour un IRM ou un scanner est beaucoup moins long, ce qui explique en partie les flux transfrontaliers. Enfin, � mes yeux, le vrai probl�me, qui n'est pas trait� par la proposition de directive, car elle poursuit un tout autre objectif, r�side dans les diff�rences constat�es au niveau de la prise en charge de l'invalidit�. Ainsi, une invalidit� reconnue en Allemagne ne l'est-elle pas toujours en France et vice-versa.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. Pourquoi les m�decins allemands sont-ils attir�s par l'h�pital de Wissembourg ?
M. Fr�d�ric Reiss. Ils y appr�cient la qualit� des conditions de travail.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. La question des soins transfrontaliers passionne les Fran�ais. S'ils se d�veloppent en Europe, les �changes avec l'Afrique ne doivent pas non plus �tre n�glig�s.
M. le rapporteur. En r�ponse � mes coll�gues, je souhaite apporter les pr�cisions suivantes :
- Les demandes d'entente pr�alable pour des soins � l'�tranger enregistr�es en France s'�l�vent entre 1 100 et 1 400 par an, dont 60 % sont accept�es. Le d�veloppement des soins transfrontaliers impose de pr�ciser les droits des patients et d'instaurer un devoir d'information, ce que pr�voit la proposition de directive. Les d�penses de soins transfrontaliers engag�es par des Fran�ais dans d'autres pays sont �valu�es � 227 millions d'euros, dont environ un quart pour les seuls soins dispens�s en Belgique. Par ailleurs, notre pays soigne chaque ann�e 500 000 personnes originaires d'autres pays de l'Union, dont un tiers du Royaume-Uni, pour un montant de 470 millions d'euros. La proposition de M. Pierre Morange visant � recueillir des donn�es plus compl�tes sur l'ensemble des flux transfrontaliers est excellente. Ces donn�es devraient �tre suffisamment fines pour permettre un classement des soins et des co�ts par �tat membre. Par exemple, on constate en mati�re de soins dentaires que les soins proprement dits sont moins chers en France qu'en Allemagne, tandis que les proth�ses sont moins on�reuses chez notre voisin. Une mission d'information pourrait �tre utilement cr��e sur le sujet afin de pouvoir �tablir des comparaisons ;
- La question de la responsabilit� professionnelle est importante. Le a du point 7 de la proposition de r�solution demande d'ailleurs que soient d�velopp�s des m�canismes visant � r�gler les diff�rends, car ces dispositifs permettraient de compl�ter utilement les garanties pr�vues par le texte europ�en. � cet �gard, la directive constitue un premier pas vers la s�curisation de la prise en charge des soins dans une Union o� la mobilit� ne cessera de cro�tre ;
- S'agissant de l'installation des professionnels de sant�, le vrai probl�me n'est pas tant l'installation de professionnels fran�ais dans d'autres pays europ�ens que celui de l'installation en France de m�decins venant de pays tiers. Je pense, en particulier, � la Roumanie et � la Bulgarie, qui forment des m�decins disposant d'un niveau de qualit� compatible avec nos exigences, gr�ce � l'harmonisation des formations, et qui, par la suite, quittent leur pays pour s'installer en France. Ainsi que Mme Vassiliou nous l'a indiqu� � l'automne dernier, la Commission europ�enne est tr�s consciente de ce probl�me. Il faudra particuli�rement veiller � ce que l'afflux, dans notre pays, de m�decins �trangers ne cr�e pas des d�s�quilibres territoriaux de couverture m�dicale en Europe ;
- Les soins dispens�s en urgence dans un autre �tat membre sont pris en charge dans les conditions de droit commun ;
- D'une mani�re g�n�rale, les caisses d'assurance maladie n'encouragent pas les Fran�ais � se faire soigner dans d'autres �tats membres. Je rappelle que le nombre de demandes d'entente pr�alable enregistr�es en France est faible, puisque celui-ci varie entre 1 100 et 1 400 selon les ann�es, de telle sorte qu'on ne peut pas dire que les patients fran�ais viennent am�liorer les conditions d'exploitation d'�quipements qui, situ�s dans d'autres �tats membres, seraient sous-utilis�s, notamment pour des raisons d'ordre d�mographique ;
- La proposition de directive clarifie les droits des patients. Il conviendra d'en tirer les cons�quences pour faciliter l'acc�s des patients � l'ensemble des syst�mes de soins en Europe. Cet objectif implique de donner une information fiable sur la qualit� des soins dispens�s dans les diff�rents �tats membres. En rendant possibles des comparaisons entre syst�mes de soins, cette information constituera en outre pour notre propre syst�me de soins une incitation � s'am�liorer.
M. Bernard Debr�. J'observe que la France accueille d'un c�t� 500 000 patients europ�ens et qu'elle enregistre de l'autre seulement 1 400 demandes d'entente pr�alable. Ces chiffres m'incitent � penser qu'il faut renforcer l'attractivit� de notre syst�me de soins, qui est d�j� grande, par une politique plus offensive.
M. le rapporteur. Cet objectif d'attractivit� doit �tre poursuivi, mais il faut � tout prix �viter la constitution de files d'attente dont souffriraient les Fran�ais.
M. Bernard Debr�. Il convient en effet de trouver un �quilibre.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. Je rappelle que les d�penses li�es � l'aide m�dicale d'�tat (AME) ont quasiment d�cupl� en quelques ann�es.
M. Dominique Tian. Je ne suis pas s�r que l'on doive encourager le nomadisme m�dical au motif que celui-ci serait avantageux pour le syst�me fran�ais. En effet, il y a toujours un reste � charge � r�gler et celui-ci peut atteindre un co�t important pour le patient ou pour l'�tat de traitement. Or ce reste � charge risque de s'av�rer probl�matique au regard du respect du principe d'�galit� de traitement des patients pos� par la directive. D'ailleurs, pour des raisons d'�quit�, le reste � charge devrait �tre r�gl� soit par le pays d'origine, soit par le patient.
M. Bernard Debr�. Lorsque des Anglais viennent � Calais pour se faire soigner, ce sont eux qui financent ce reste � charge.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. Cette probl�matique ne doit pas nous faire oublier que les flux de patients europ�ens sont b�n�fiques sur le plan de l'emploi.
M. Jean-Pierre Door. La proposition de directive pr�voit-elle une possibilit� d'action r�cursoire dans le cas o� un patient fran�ais venu se faire soigner dans un autre �tat membre aurait contract� sur place une infection nosocomiale ?
M. le rapporteur. La proposition de directive pose des r�gles g�n�rales de prise en charge des soins, mais des m�canismes d'indemnisation et de r�glement des litiges devront �tre mis en place, comme le pr�conise la proposition de r�solution. Le cœur du probl�me, s'agissant des soins transfrontaliers, est pos� par les patients qui ne sont pas des ressortissants communautaires et qui viennent en France se faire soigner sous couvert du r�gime de l'aide m�dicale d'�tat. Si les m�decins lib�raux se font r�gler directement, les h�pitaux peuvent en revanche rencontrer des probl�mes de r�glement.
M. Bernard Debr�. Ce probl�me, qui �tait r�el il y a quelques ann�es, n'existe plus. J'ai connu l'�poque o� seulement la moiti� des factures de l'Assistance publique-H�pitaux de Paris �taient acquitt�es. D�sormais, ce probl�me ne se pose plus puisque chaque patient doit avancer ses frais de traitement au moment de son admission.
M. Dominique Tian. La vraie menace financi�re pesant sur les comptes de l'�tat tient � l'explosion des d�penses li�es � l'AME.
M. Pierre Morange. Le probl�me de la prise en charge des patients �trangers est complexe. Lorsqu'il �tait ministre de la sant�, M. Bernard Kouchner avait souhait� mettre en place des protocoles pour r�gler effectivement cette question et am�liorer, par ailleurs, le taux de remplissage des services hospitaliers. Cette politique n'a pas eu les effets escompt�s. Il convient de faire une diff�rence entre les patients qui payent et les patients relevant de l'aide m�dicale d'�tat. La d�pense li�e � cette aide a atteint 560 millions d'euros, avant de descendre � 460 millions d'euros dans le dernier budget. Cette baisse fait suite � une red�finition des crit�res applicables au versement de l'aide, qui s'est notamment traduite par une exigence de pr�sence sur le territoire de trois mois pour la personne souhaitant b�n�ficier du dispositif. Le d�veloppement exponentiel de l'AME m'incite � consid�rer qu'elle fait de la France un espace � d'auto-aspiration sanitaire �, notre pays accueillant � ce titre de plus en plus de patients �trangers. Compte tenu de la nationalit� des b�n�ficiaires du dispositif, j'estime que son budget devrait �tre int�gr� � celui du minist�re de la coop�ration, car, de fait, il permet de financer l'acc�s des ressortissants de pays en d�veloppement � des soins et s'inscrit ainsi dans une logique de co-d�veloppement et de renforcement des syst�mes de sant� des pays du Sud.
Mme Pascale Crozon. Je ne pense pas qu'il faille avoir peur de l'installation des professionnels de sant� �trangers. Il convient en effet de ne pas oublier que la pratique de notre langue constitue un obstacle s�rieux. Ainsi, on avait beaucoup craint que les infirmi�res espagnoles n'occupent d�finitivement des emplois dans les h�pitaux ; or elles sont venues puis reparties, en raison de cet obstacle linguistique.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. Ce d�bat a parfaitement mis en lumi�re l'int�r�t des d�put�s pour la question si essentielle des soins transfrontaliers. Il serait utile de cr�er une mission d'information qui puisse explorer tous les aspects de ce sujet important.
La commission adopte l'article unique de la proposition de r�solution sur l'application des droits des patients en mati�re de soins transfrontaliers (n� 1309) sans modification.
*
En cons�quence, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales demande � l'Assembl�e nationale d'adopter la proposition de r�solution dont le texte suit.
PROPOSITION DE R�SOLUTION SUR L'APPLICATION DES DROITS
DES PATIENTS EN MATI�RE DE SOINS TRANSFRONTALIERS
Article unique
L'Assembl�e nationale,
Vu l'article 88-4 de la Constitution,
Vu le trait� instituant la Communaut� europ�enne, notamment ses articles 23, 39, 49, 137 et 152,
Vu le r�glement (CEE) n� 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif � l'application des r�gimes de s�curit� sociale aux travailleurs salari�s, aux travailleurs non salari�s et aux membres de leur famille qui se d�placent � l'int�rieur de la Communaut�, ainsi que le r�glement (CE) n� 883/2004 du Parlement europ�en et du Conseil, du 29 avril 2004, portant sur la coordination des syst�mes de s�curit� sociale, qui le remplacera,
Vu la proposition de directive du Parlement europ�en et du Conseil relative � l'application des droits des patients en mati�re de soins de sant� transfrontaliers (COM [2008] 414 final/n� E 3903],
Constatant la pratique croissante des ressortissants des �tats membres pour b�n�ficier de prestations de sant� dans un Etat membre autre que celui de leur affiliation ;
Constatant �galement que l'actuelle juxtaposition des dispositions des r�glements pr�cit�s et des principes d�gag�s par la jurisprudence de la Cour de justice des Communaut�s europ�ennes sur les droits directement conf�r�s au patient par le Trait�, notamment au titre de la libre prestation de services, conduit � une situation complexe, confuse et aux modalit�s d'application incertaines, tant pour les patients que pour les �tats membres, avec deux voies parfois contradictoires pour la prise en charge des soins de sant� ainsi d�livr�s dans un autre �tat membre ;
Consid�rant que les capacit�s de r�gulation et de planification des �tats membres en mati�re d'offre de prestations de sant� doivent �tre int�gralement pr�serv�es ;
1. Se f�licite de ce que la proposition de directive pr�cit�e vise � op�rer en mati�re de soins transfrontaliers une indispensable clarification et � pr�voir le cadre d'une plus grande coop�ration europ�enne en la mati�re ;
2. Constate avec satisfaction qu'elle reconna�t explicitement, selon le principe de subsidiarit�, la comp�tence des �tats membres dans l'organisation et la prestation des soins de sant� et qu'elle ne concerne que la seule mobilit� des patients, sans modifier le cadre communautaire actuel sur la mobilit� des professionnels de sant� ;
3. Estime qu'elle atteint un point d'�quilibre entre les droits individuels des patients et le r�le des �tats membres en mati�re de r�gulation et de planification des �quipements de soins, gr�ce � l'autorisation pr�alable de prise en charge pour les prestations hospitali�res et les soins sp�cialis�s, qui constitue une clause de sauvegarde, et que ce point d'�quilibre constitue une base de n�gociation adapt�e ;
4. Consid�re cependant que ses dispositions doivent mieux r�pondre aux besoins du patient, dont l'information doit ainsi �tre renforc�e, de mani�re � ce que celui-ci soit en mesure d'exercer un choix librement �clair�, en disposant notamment :
a) D'informations plus pr�cises sur le droit comme sur les normes de qualit� et de s�curit� sanitaires en vigueur dans l'Etat de traitement,
b) D'�l�ments d�taill�s sur les conditions financi�res applicables, notamment quant � l'avance des frais et au montant restant en d�finitive � sa charge ;
5. Consid�re �galement qu'il convient de s'appuyer davantage sur les comp�tences des �tats membres, en appliquant pleinement, autant que le permet le trait�, le principe de subsidiarit�, et ainsi :
a) De leur r�server, et non � la Commission europ�enne, la facult� de fixer eux-m�mes les normes de qualit� et de s�curit� applicables aux soins de sant� dispens�s sur leur territoire ;
b) De s'en remettre au droit national pour d�finir les soins hospitaliers et les soins sp�cialis�s susceptibles de faire l'objet d'une autorisation pr�alable de prise en charge, compte tenu des sp�cificit�s du mode d'organisation de chaque pays ;
c) De conforter les capacit�s de r�gulation nationales gr�ce � une seconde clause de sauvegarde, sp�cifique, permettant aux prestataires de soins de sant� d'un �tat membre, notamment dans les r�gions transfrontali�res, de faire face, le cas �ch�ant, � des flux trop importants de patients affili�s dans d'autres �tats membres, sans enfreindre le principe d'�galit� de traitement envers les autres ressortissants communautaires dans la gestion des files d'attente ;
6. Souhaite aussi, pour pr�venir tout risque d'une � troisi�me voie � de prise en charge, mieux faire pr�valoir le principe de s�curit� juridique, gr�ce � une harmonisation tant de la d�finition des soins de sant� que du r�gime de l'autorisation pr�alable aux soins hospitaliers et aux soins sp�cialis�s, avec les r�glements pr�cit�s comme avec les d�cisions de la Cour de justice intervenues en la mati�re ;
7. Estime n�cessaire, au-del� des am�liorations du texte de la proposition de directive et afin de r�ellement prot�ger et promouvoir les droits des patients, que la Commission europ�enne prenne, en accord avec les �tats membres, plusieurs initiatives visant � :
a) Mettre en place, sous r�serve des conclusions d'une �tude de faisabilit�, un m�canisme europ�en de r�glement des �ventuels litiges relatifs aux soins transfrontaliers, notamment sur le plan financier, pour �viter au patient d'avoir � mener une proc�dure dans un autre �tat membre avec un droit qui ne lui est pas familier ;
b) Am�liorer la carte europ�enne d'assurance maladie, de mani�re � permettre, � terme, le transfert de donn�es m�dicales personnelles, sa dur�e �tant par ailleurs prolong�e et son utilisation s�curis�e, sachant que, dans cette attente, le patient doit �tre en mesure de donner son autorisation pour de tels transferts d'un �tat membre � l'autre, apr�s avoir �t� pr�alablement inform� des diff�rences �ventuelles entre les r�gles applicables dans l'�tat membre de traitement et celles de son �tat membre d'affiliation ;
c) Prendre en compte les facult�s et les futurs d�veloppements de la t�l�m�decine, en ce qu'elle repr�sente � c�t� de la mobilit� des patients et de la mobilit� des professionnels, une autre d�clinaison du principe de la libre prestation de services ;
8. Consid�re, enfin, qu'il conviendra de parvenir � un texte unique, � l'avenir, en fusionnant les dispositions de la future directive et celles du r�glement de coordination des r�gimes de s�curit� sociale.
Audition de Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne
� la sant�, sur la proposition de directive relative � l'application des droits des patients en mati�re de soins transfrontaliers
Lors de sa r�union du 8 octobre 2008, la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales a auditionn� Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant� sur la proposition de directive relative � l'application des droits des patients en mati�re de soins transfrontaliers.
M. le pr�sident Pierre M�haignerie. Nous avons le plaisir d'accueillir Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�, venue nous pr�senter la proposition de directive, adopt�e par la Commission europ�enne le 2 juillet 2008, sur les droits des patients dans le cadre de soins dispens�s dans un autre �tat membre que celui d'origine. Les citoyens de l'Union europ�enne peuvent d�j� b�n�ficier de soins de sant� dans un autre �tat membre que celui dont ils sont ressortissants et obtenir d'�tre rembours�s, dans leur �tat d'origine, des frais engag�s. Cependant, les r�gles concernant les droits et les remboursements sont loin d'�tre clairs. La Commission s'est donc attach�e � pr�ciser les conditions dans lesquelles les soins de sant� transfrontaliers peuvent �tre dispens�s et rembours�s.
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. C'est un grand plaisir pour moi de vous pr�senter ce que je consid�re comme l'initiative la plus importante, dans le domaine de la sant�, de la pr�sidence de la Commission europ�enne par M. Manuel Jos� Barroso. Ayant �t� parlementaire, je demeure convaincue de la n�cessit� de maintenir un d�bat avec les Parlements nationaux. C'est ce qui m'a pouss�e � me rendre au Bundestag, � rencontrer des membres du Bundesrat et � m'exprimer devant vous avant de me rendre � la Chambre des Lords, � la Di�te polonaise et, si je le puis, dans d'autres Parlements encore. Ma pratique de la langue fran�aise n'�tant pas aussi ais�e que celle de l'anglais, je poursuivrai dans cette langue.
Depuis des ann�es, dans une jurisprudence constante, la Cour de justice des communaut�s europ�ennes (CJCE) a confirm� que le Trait� conf�re aux patients le droit de se faire soigner dans d'autres �tats membres que le leur puis d'obtenir, chez eux, le remboursement des frais engag�s. Cependant les modalit�s d'application de ce principe ne sont pas bien d�finies. Aussi, apr�s que les soins de sant� ont �t� - � mon sens, � juste titre - exclus en 2006 du champ d'application de la directive relative aux services, le Conseil et le Parlement ont invit� la Commission � �laborer une directive distincte, relative aux soins de sant� transfrontaliers.
La proposition de directive adopt�e par la Commission vise � assurer aux patients un meilleur acc�s aux soins, quel que soit leur lieu de r�sidence, tout en respectant strictement les comp�tences nationales en mati�re de syst�me de sant�. Dans le cadre de la jurisprudence de la Cour, le texte tend � faciliter l'exercice des droits que le Trait� a conf�r�s aux patients en garantissant une plus grande transparence et de meilleures garanties concernant la s�curit� et la qualit� des soins. La proposition tend aussi � pr�ciser les conditions dans lesquelles les patients peuvent se faire soigner dans un autre �tat membre puis se faire rembourser. Elle vise enfin � renforcer la coop�ration entre les �tats dans certains domaines li�s � la sant� pour am�liorer les synergies sans, j'y insiste, modifier le cadre des syst�mes nationaux de s�curit� sociale.
Actuellement, pour �tre rembours�s, les traitements dispens�s dans un autre pays de l'Union doivent avoir fait l'objet d'une autorisation pr�alable. Avec le nouveau dispositif, les patients pourront se faire soigner dans un autre �tat membre que le leur s'ils le souhaitent et �tre rembours�s des frais engag�s � concurrence de ce qu'ils auraient per�u si les soins avaient �t� dispens�s dans leur pays d'origine, tout co�t suppl�mentaire demeurant � leur charge. Admettons ainsi que la pose d'une proth�se de hanche soit rembours�e � hauteur de 1 000 euros en France ; un Fran�ais qui d�ciderait de subir l'intervention en Espagne et � qui cela co�terait 1 200 euros se verrait rembourser 1 000 euros.
Toutefois, la proposition de directive pr�voit, en son article 8, que l'�tat d'affiliation peut exiger une autorisation pr�alable pour la prise en charge de soins hospitaliers re�us dans un autre �tat membre. Il s'agit ainsi d'�viter que l'application de la directive puisse porter atteinte � l'�quilibre financier d'un syst�me de s�curit� sociale.
La proposition r�affirme les principes communs � tous les syst�mes de s�curit� sociale de l'Union europ�enne : universalit�, �quit�, acc�s � des soins de sant� de qualit�, solidarit�. Elle rappelle que, pour que ces principes s'appliquent, chaque �tat doit d�finir des normes claires de qualit� et de s�curit� des soins dispens�s sur son territoire. C'est un moyen suppl�mentaire de lutter contre les affections nosocomiales, singuli�rement dans les pays qui n'ont pas encore mis au point de telles normes. Il le faut : des enqu�tes r�centes ont mis en �vidence que 5 % des personnes hospitalis�es en Europe sont atteintes de maladies nosocomiales, soit 4,1 millions de personnes chaque ann�e, dont 37 000 meurent des suites de ces pathologies.
La proposition de directive dispose �galement qu'un patient ressortissant d'un autre �tat membre ne peut souffrir aucune discrimination dans l'acc�s aux soins. En pr�cisant les conditions de l'exercice du droit qu'ont les patients de recevoir des soins dans un autre �tat membre que le leur, le texte permet aux �tats membres d'appliquer la jurisprudence de la CJCE de mani�re �quilibr�e et facilite l'exercice de ce droit par les citoyens europ�ens car, � ce jour, la jurisprudence est parfois mal comprise, souvent sciemment ignor�e ou incompl�tement appliqu�e. Comme je l'ai dit, nous avons cependant pr�vu, afin de ne pas risquer de mettre en cause l'�quilibre des syst�mes de s�curit� sociale nationaux, que les �tats membres soient autoris�s � limiter le remboursement de soins dispens�s � l'�tranger, par exemple en instaurant un syst�me d'autorisation pr�alable pour les soins hospitaliers.
La proposition pr�cise par ailleurs la d�finition des soins hospitaliers et des soins ambulatoires, ce qui simplifiera les proc�dures et les conditions d'acc�s aux soins transfrontaliers. Je souligne que nous avons maintenu l'extension de la notion de � soins hospitaliers � � des soins qui n'exigent pas n�cessairement une hospitalisation mais qui sont particuli�rement co�teux ou qui supposent une tr�s lourde infrastructure - tomographie par �mission de positons, radio-chirurgie par couteau gamma ou radioth�rapie par exemple.
Enfin, la proposition de directive fixe le cadre de nouvelles coop�rations � l'�chelle europ�enne. Elle devrait donc conduire � la cr�ation de r�seaux europ�ens de r�f�rence pour les maladies rares, les nouvelles th�rapeutiques ou les nouvelles technologies. Ces coop�rations pourraient �galement concerner : l'�valuation des nouvelles technologies de sant� qui, toujours plus co�teuses, doivent �tre utilis�es de la mani�re la plus efficace possible ; les services de sant� en ligne, concernant notamment la question de l'interop�rationalit� ; la collecte de donn�es statistiques sur les soins de sant� transfrontaliers, pour mesurer l'impact des d�cisions prises et pour am�liorer la surveillance �pid�miologique ; la reconnaissance de prescriptions �tablies dans les autres �tats membres, �tant entendu que le remboursement des m�dicaments continuera de se faire en fonction des r�gles �tablies par l'�tat d'origine. Le cadre ainsi d�fini devrait contribuer � actionner le formidable potentiel de la coop�ration paneurop�enne en mati�re de sant�.
En conclusion, notre objectif est d'aider les citoyens europ�ens � recevoir les soins qui leur sont n�cessaires sur tout le territoire de l'Union. Il ne s'agit pas de promouvoir la mobilit� pour la mobilit� mais de d�finir des r�gles pr�cises, fond�es sur les droits d�j� consacr�s par la CJCE. Je tiens � �tre claire : nous ne modifions pas les r�gles de fonctionnement des syst�mes nationaux de sant�. Il demeurera de la responsabilit� des �tats membres de d�cider quelles prestations ils entendent servir � leurs ressortissants et quels traitements et m�dicaments ils rembourseront. Seulement, les droits conf�r�s aux citoyens par le Trait� seront pr�cis�s.
La proposition de directive est d�j� d�battue au sein du Conseil et du Parlement. Ce dernier a nomm� deux rapporteurs, et ils souhaitent que la premi�re lecture ait lieu rapidement. Je l'esp�re aussi, puisque notre d�marche consiste � maintenir le patient au cœur du dispositif.
M. Pierre M�haignerie, pr�sident. Je vous remercie, Madame la commissaire, et je donne la parole � M. Yves Bur.
M. Yves Bur. Je salue votre d�marche exemplaire et novatrice, Madame, et le fait que, n'ayant pas oubli� votre engagement parlementaire, vous ayez voulu associer les Parlements nationaux, tr�s en amont, � l'�laboration de la directive, car c'est pr�cis�ment ce qu'attendent les citoyens europ�ens et leurs �lus.
D'�vidence, dans une Europe sociale qui se cherche, les questions de sant� doivent �tre abord�es, mais ce champ relevant de la comp�tence des �tats, la chose est compliqu�e. J'appr�cie que les droits des patients soient au cœur de votre proposition. Il le fallait, car si la mobilit� des Europ�ens ne cesse de progresser, les prises en charge diff�rent selon les �tats, ce qui a conduit la Cour de justice � rappeler avec constance le droit de tous les patients � acc�der � des soins de qualit�. Votre d�marche est radicalement diff�rente de celle qui avait pr�sid� � l'�laboration de la proposition de directive relative aux services, dont le secteur de la sant� a finalement �t� exclu, ce dont je me f�licite, d'autant que l'angle d'approche �tait alors l'offre de soins et la lib�ralisation des services, et non les droits des patients.
La proposition de directive, fond�e sur la jurisprudence de la CJCE, r�pond � un besoin r�el. �lu d'une r�gion frontali�re, je sais � quelles difficult�s mes concitoyens se heurtent, et quelles complications entra�nent des prises en charge nationales diff�rentes. Je me dois de dire que les organismes de s�curit� sociale fran�ais donnent parfois l'impression de tout faire pour d�courager l'exercice du droit aux soins transfrontaliers, m�me si la cr�ation de l'Eurodistrict Strasbourg-Ortenau a marqu� une volont� partag�e de coop�ration. Le droit aux soins transfrontaliers conf�r� par le Trait� doit d�s lors �tre organis� dans un cadre clair. J'esp�re que la directive le permettra. Je note qu'aucune restriction n'est pr�vue pour les soins ambulatoires ; s'agissant des soins hospitaliers, la France tient absolument � ce que le principe de l'autorisation pr�alable soit maintenu.
Plusieurs questions restent en suspens. Ainsi, comment mieux garantir l'information des patients ? Seront-ils en mesure d'appr�cier la qualit� des �tablissements de soins des autres �tats membres ? Quelles garanties auront-ils que les dommages qui r�sulteraient d'une intervention faite � l'�tranger seront indemnis�s, et par qui ? L'interrogation para�t d'autant plus fond�e que si l'on reprend l'exemple de la proth�se de hanche, on sait que des complications peuvent survenir plusieurs ann�es apr�s l'op�ration. Qu'en sera-t-il alors ? Pourra-t-on, par ailleurs, imposer � tous les pays de l'Union la prise en charge de soins particuli�rement on�reux ? Si certains �tats n'ont pas les moyens budg�taires n�cessaires pour cela, ne faudrait-il pas envisager la mise en commun de certains �quipements ? Sur la forme, pensez-vous que le processus d'adoption de la directive aboutira avant les �lections europ�ennes et, sinon, faudra-t-il tout reprendre � z�ro en juin 2009 ?
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Concernant votre derni�re question, les deux rapporteurs souhaitent vivement conclure leurs travaux et ils tiennent en tout cas � ce que la premi�re lecture ait eu lieu avant les �lections. Dans ce cas, le Parlement nouvellement �lu m�nera la proc�dure � son terme sans qu'il faille la reprendre � son d�but.
Comme vous l'avez soulign�, la proposition a trait aux droits des patients, dont la jurisprudence de la CJCE a mis en �vidence la n�cessit� de pr�ciser les conditions de mise en œuvre, et non pas � la mobilit� des professionnels de sant�. Les �tudes d'impact ont indiqu� qu'un tr�s faible nombre de citoyens de l'Union vont dans un �tat autre que le leur pour recevoir des soins ; pour la plupart, ce sont des gens qui vivent dans des r�gions frontali�res et qui veulent aller au plus pr�s.
S'agissant des soins ambulatoires et des soins hospitaliers, la proposition de directive reprend la distinction clairement marqu�e par la CJCE. Ainsi, aucune obligation d'entente pr�alable ne peut �tre exig�e d'un citoyen qui souhaite recevoir des soins ambulatoires dans un autre �tat membre. Il en va autrement pour la prise en charge des soins hospitaliers qui, parce qu'ils peuvent atteindre des montants consid�rables, pourrait avoir un impact significatif sur le syst�me de s�curit� sociale d'un �tat membre.
La proposition de directive pr�voit express�ment, en son article 10, le droit � l'information des patients concernant le recours � des soins de sant� dans un autre �tat membre et les dispositions applicables, en cas notamment de pr�judice r�sultant de ces soins. C'est d'ailleurs pourquoi le texte pr�cise aussi, � l'article suivant, les r�gles applicables aux soins de sant� dispens�s dans un autre �tat membre. Pourquoi donc, me demanderez-vous, puisque nous en avons d�j� ? Certes, mais ce qui vaut dans certains pays ne vaut pas partout ; en particulier, cela ne vaut pas dans la plupart des nouveaux �tats membres.
Ainsi, tous ceux qui se rendent en Hongrie pour s'y faire dispenser des soins dentaires � moindre co�t se rendent-ils bien compte que ce pays n'a pas d�fini de normes de s�curit� ou de qualit� des soins ? Si la directive est adopt�e, il devra le faire.
La cr�ation de centres europ�ens de r�f�rence - et d'excellence - sera tr�s b�n�fique, j'en suis convaincue, aussi bien pour les citoyens que pour les �tats. Elle permettra en particulier que les maladies rares soient mieux prises en charge.
M. Jean-Pierre Door. Je vous remercie � mon tour, Madame, d'�tre avec nous ce matin. Il est satisfaisant que ce texte, en fixant des r�gles claires, donne des garanties aux patients de l'Union europ�enne, ce qui va dans le sens d'une Europe ambitieuse. Toutefois, des interrogations continuent de se poser. Ainsi, la qualification des professionnels de sant� diff�re sensiblement selon les �tats membres ; comment pourra-t-on certifier leur qualit� ? Il est bon de faciliter l'acc�s aux soins mais la question de la responsabilit� reste en suspens. Vous avez �voqu� les affections nosocomiales et l'�ventualit� d'un pr�judice d�coulant d'une intervention chirurgicale pratiqu�e � l'�tranger. Pareilles circonstances sont-elles couvertes, en tous pays, par des assurances de responsabilit� civile professionnelle ? Si une proth�se de hanche est implant�e dans un �tat et qu'une infection se d�clare plusieurs ann�es plus tard, qu'adviendra-t-il ? Enfin, la certification des �tablissements hospitaliers et l'accr�ditation des �quipes m�dicales, que nous nous effor�ons de mettre au point, pourraient-elles �tre mises en œuvre dans d'autres pays de l'Union, afin que tous les Europ�ens sachent pouvoir se rendre dans des h�pitaux s�rs, � la qualit� reconnue ?
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. La reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles n'entre pas dans le champ de ce texte, car ce r�gime fait l'objet de directives distinctes. Le probl�me est r�el, mais il doit �tre trait� dans un autre cadre.
La proposition de directive a pour objet de faciliter l'acc�s de tous aux soins, sans discriminations entre ressortissants d'un pays donn� et �trangers. Cependant, tout �tat devant en premier lieu fournir des soins � ses ressortissants, on ne peut imposer � un syst�me hospitalier donn� plus qu'il ne peut faire. C'est pourquoi le syst�me d'autorisation pr�alable est maintenu pour les soins hospitaliers dispens�s � l'�tranger ; ainsi �vitera-t-on de porter atteinte � l'�quilibre financier d'un syst�me de s�curit� sociale ou � la planification d'un secteur hospitalier.
S'agissant des l�sions ou dommages cons�cutifs � des soins, la proposition de directive dispose, en son article 5, que les �tats membres doivent veiller � la cr�ation de syst�mes d'assurances de responsabilit� professionnelle pour les traitements dispens�s sur leur territoire.
Enfin, la certification des �tablissements de sant�, qui est de la comp�tence du commissaire charg� du march� int�rieur et des services, M. Charlie McCreevy, n'entre pas dans le champ de ce texte. La question est tr�s complexe, mais un syst�me de normes minimales a d�j� �t� mis au point pour les universit�s.
M. Jean Ueberschlag. Ne faudrait-il pas harmoniser les codes de d�ontologie des professionnels de sant� et renforcer les contr�les des prestations factur�es ? Il faut, d'�vidence, pouvoir s'assurer que les soins pour lesquels des remboursements sont demand�s ont effectivement �t� dispens�s et qu'il n'y a pas de fraude car les fraudes sont fr�quentes en mati�re de chirurgie esth�tique par exemple, on le sait. Concernant les m�dicaments inscrits au remboursement, on pourrait aussi envisager l'instauration d'une pharmacop�e europ�enne.
Dans un autre domaine, ne pourrait-on envisager l'extension � la Suisse du dispositif que vous nous pr�sentez ? J'insiste enfin pour que l'on prenne le temps d'examiner tous les effets induits, parfois insoup�onn�s, des dispositions que l'on va prendre, afin de les limiter le plus qu'il est possible. J'en donnerai un exemple : faute de maternit�, c�t� fran�ais, aux environs de B�le, tous les b�b�s fran�ais de la r�gion sont, pendant un temps, n�s � B�le. Ils ne sont pas Suisses pour autant mais, devenus adultes, ils doivent, quand ils veulent un passeport, le demander � Nantes, au service des � Fran�ais de l'�tranger �…
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. L'Union a pass� des accords avec la Suisse, en mati�re de s�curit� alimentaire par exemple, et nous sommes en passe d'en n�gocier un autre sur la sant�. Je n'exclus donc pas qu'� terme le dispositif puisse �tre �tendu � la Suisse ainsi qu'� la Norv�ge. Nous y travaillerons.
Le remboursement des m�dicaments est l'objet de grands d�bats partout en Europe, du fait notamment du co�t �lev� de certains m�dicaments innovants. Ainsi, le traitement de certaines maladies rares entra�ne une d�pense quotidienne de 7 000 euros par patient. Peut-on contraindre la Lituanie, Malte ou Chypre � de telles d�penses ? Leur budget n'y suffirait pas.
M. Marc Bernier. Je vous remercie, Madame la commissaire, de nous associer � la r�flexion sur cette directive. Le texte consacre la libert� de choix des patients, mais tout n'est pas r�gl� pour autant. Se pose en effet la question des maladies nosocomiales, de la s�curit� des soins et de la responsabilit� en cas de dommage, concernant par exemple les soins dentaires qui sont peu rembours�s en France, les proth�ses dentaires �tant par ailleurs de plus en plus souvent fabriqu�es en Asie du Sud-Est.
Par ailleurs, les assurances compl�mentaires prendront-elles en charge une partie des frais aff�rents aux actes pratiqu�s dans un autre pays que le pays d'origine ?
M. Pierre M�haignerie, pr�sident. Il faut savoir qu'en France, les d�penses de sant� sont prises en charge � hauteur de 78 % en moyenne par les r�gimes de s�curit� sociale et de 12 % par les organismes compl�mentaires, 10 % de la d�pense restant � la charge du patient.
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Comme je vous l'ai indiqu�, les traitements seront rembours�s � hauteur de ce qu'ils l'auraient �t� dans l'�tat d'origine du patient. � ma connaissance, la chirurgie esth�tique n'est nulle part prise en charge par les s�curit�s sociales nationales, mais uniquement par les assurances priv�es. Encore une fois, la proposition de directive ne vise pas � ouvrir de nouveaux droits en mati�re de prise en charge : nous restons dans le cadre de l'existant, pas davantage.
Je rappelle que le texte pr�voit explicitement le droit � l'information des patients concernant le recours � des soins de sant� dans un autre �tat membre. C'est indispensable pour qu'ils soient prot�g�s et cela suppose une coop�ration entre les �tats, qui devront diffuser tous les renseignements n�cessaires sur leur syst�me de soins.
M. Marc Bernier. Cela implique-t-il la transmission des dossiers m�dicaux des patients au pays dans lequel les soins seront dispens�s ?
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Nous avons pr�vu une disposition dans ce sens, �tant entendu que la transmission des donn�es personnelles ne sera possible que de m�decin � m�decin.
M. Jean-Marie Rolland. D�lais de recours, proc�dures et niveaux d'indemnisation variant grandement selon les pays, j'insiste sur la n�cessit� d'une information exhaustive des patients. Se pose �galement la question de la sant� en ligne, concernant en particulier les m�dicaments et plus g�n�ralement l'information dispens�e par l'industrie pharmaceutique, et de la distinction entre l'information g�n�rale avant le diagnostic et celle d�livr�e sur un traitement particulier.
Dans un autre domaine, ira-t-on jusqu'� permettre l'acc�s au dossier m�dical informatis� des patients ?
Enfin, concernant le regroupement en cours des laboratoires d'analyses de biologie m�dicale, quel est le risque de cette concentration sur la qualit� des analyses, dont on peut craindre qu'elles soient faites l� o� les co�ts sont les moins �lev�s ?
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Le rapport final du Forum pharmaceutique europ�en, pr�sent� � Bruxelles il y a quelques jours, comporte diff�rentes recommandations visant � am�liorer l'acc�s � l'information et la qualit� de celle-ci. Cela va dans le sens de ce que souhaite mon coll�gue le commissaire G�nter Verheugen, charg� des entreprises et de l'industrie. De fait, une distinction nette est n�cessaire entre information et publicit�. La plus grande prudence est donc de mise dans la formulation du droit � l'information, qui ne doit s'exercer qu'� la demande du patient : elle lui est due, mais elle ne doit pas lui �tre impos�e. � cet �gard, l'internet est source de bien des dangers, car on y trouve beaucoup d'informations incontr�l�es. L'id�e a donc �t� lanc�e de certifier des sites d'information sur les m�dicaments. Le d�bat est en cours.
Enfin, un dossier m�dical ne pourra �tre transmis � un m�decin d'un autre �tat membre qu'� la demande du patient concern�, dans le strict respect des r�gles concernant la protection des donn�es personnelles.
M. Jacques Domergue. Certains �tats, dont la France, ont instaur� un numerus clausus pour les �tudiants en m�decine et d'autres professions de sant�. Il en est r�sult� que des �tudiants fran�ais ont choisi de faire leurs �tudes de m�decine en Belgique, o� la s�lection �tait moins rude. La Belgique ayant � son tour renforc� son syst�me de s�lection, les �tudiants d�sireux d'apprendre la m�decine se tournent maintenant vers de nouveaux �tats membres, au point que la Pologne aurait commenc� � dispenser des cours en anglais, et la Roumanie en fran�ais. Qu'en penser ?
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Cette question n'est pas de mon ressort. Tout au plus puis-je vous indiquer qu'une communication de la Commission relative aux professions de sant� sera faite sous peu. Il faut en effet r�pondre aux inqui�tudes qui s'expriment face au manque de m�decins et d'infirmi�res et aux diff�rences de qualification, en prenant garde de ne pas cr�er de fractures au sein de l'Union car les professionnels de sant� qui choisissent de s'installer � l'Ouest font d�faut � l'Est. Un d�bat � ce sujet est n�cessaire avec tous les int�ress�s.
Je sais que certaines universit�s d'Europe orientale proposent des cours, surtout en anglais et peut-�tre en fran�ais, pour attirer des �tudiants d'Europe de l'Ouest. C'est une bonne chose, � condition que certaines normes soient respect�es. C'est l'un des objectifs de la proposition de directive.
Mme Claude Greff. Si je m'interroge, comme mes coll�gues, sur les contentieux �ventuels, je suis satisfaite par cette proposition de directive � laquelle je ne vois que des vertus. En effet, elle am�liorera les conditions de mobilit� pour les patients comme pour les professionnels de sant�. Il convient toutefois d'associer les associations de patients � la coop�ration souhait�e entre les �tats, qui permettra aussi, j'en suis convaincue, de faire progresser la recherche sur le virus de l'immunod�ficience humaine (VIH) et sur le cancer.
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Je pense, comme vous, que la coop�ration entre les �tats membres permettra de mieux lutter contre les pand�mies. Les ministres europ�ens de la sant� r�unis � Angers par la ministre de la sant�, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ont trait� de s�curit� sanitaire et sont convenus qu'une plus grande coop�ration � ce sujet �tait n�cessaire entre les pays membres mais aussi, dans chaque pays, entre les diff�rents minist�res.
La participation des associations de patients � la r�flexion est en effet n�cessaire. La question vient d'�tre �voqu�e au Forum europ�en de la sant� qui s'est tenu � Gastein, en Autriche.
M. C�leste Lett. En Lorraine, il existe environ 85 000 personnes qui travaillent en Allemagne. Se pose � eux le probl�me particulier de l'appr�ciation du taux d'invalidit�, qui n'emporte pas les m�mes cons�quences en France et en Allemagne. Ils en sont p�nalis�s : ainsi, un travailleur frontalier auquel un m�decin fran�ais a reconnu un taux d'invalidit� de 66 % devra continuer de travailler en Allemagne, ce qui n'aurait pas �t� le cas s'il avait travaill� en France. Une solution europ�enne globale est-elle concevable ?
De m�me, un travailleur frontalier ne peut �tre hospitalis� dans l'h�pital de son choix ; enfin, les cures sont soumises � l'accord pr�alable de la caisse allemande.
M. Pierre Morange. Il serait en effet judicieux que les sites d'informations m�dicales en ligne soient agr��s, car le doute plane sur leur qualit�. De plus, la vente de m�dicaments en ligne ne laisse pas d'inqui�ter avec le d�veloppement exponentiel de la contrefa�on dans le Sud-Est asiatique, qui est devenue une activit� criminelle � haute rentabilit�, avec un risque de sanction p�nale tr�s inf�rieur aux risques que l'on fait courir � la population. Quelles mesures pourrait-on prendre pour lutter contre de tels circuits de distribution non s�curis�s ?
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Les questions abord�es, qui n'entrent pas dans mon champ de comp�tences, devront faire l'objet d'une r�flexion au sein du coll�ge des commissaires. Je sais que mon coll�gue Vladimir Spidla, charg� des affaires sociales, est pr�occup� par les diff�rences de prise en compte des taux d'invalidit�, et je suis certaine qu'il s'attachera � proposer une solution.
Ce qui a trait au commerce en ligne et � la contrefa�on rel�ve des attributions de mon coll�gue G�nter Verheugen ; je sais qu'il tente de trouver un moyen de traiter cette question �minemment inqui�tante.
M. Yves Bur. Vous l'aurez constat�, la proposition de directive suscite un int�r�t r�el. Ma derni�re question portera sur les politiques nationales de sant� publique, actuellement men�es en ordre dispers�, notamment en mati�re de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme chez les jeunes. Pourriez-vous nous indiquer les initiatives que la Commission entend prendre en ce domaine pour favoriser une approche globale ?
M. Pierre M�haignerie, pr�sident. De fait, tout effort de comparaison des politiques de sant� men�es dans les �tats membres nous serait tr�s utile. Il nous aiderait � l�gif�rer et � ma�triser les d�penses de sant�.
Mme Androulla Vassiliou, commissaire europ�enne � la sant�. Je suis convaincue que l'�ducation et l'action sur les d�terminants de sant� doivent se faire d�s le plus jeune �ge et c'est une de mes priorit�s. Dans ce domaine, les d�cisions juridiquement contraignantes rel�vent de la responsabilit� des �tats membres, mais la Commission peut encourager, par ses initiatives, la mise en œuvre des politiques de sant� publique efficaces. � cette fin, d�s mon arriv�e � la Commission j'ai �crit � tous les ministres de la sant� et de l'�ducation des �tats membres pour envisager avec eux les moyens de faire participer les jeunes europ�ens � la lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme, le stress et � la sensibilisation sur la sant� mentale. J'ai eu plusieurs r�ponses et nous continuons d'y travailler ensemble. Je souhaite organiser � Bruxelles, l'an prochain, une conf�rence au cours de laquelle des jeunes auront l'occasion de dire comment mieux traiter ces graves questions.
Je remercie tous les intervenants et je me f�licite de ce d�bat int�ressant. Je tiendrai compte de vos observations dans les initiatives relatives � la sant� que je prendrai.
M. Pierre M�haignerie, pr�sident. Je vous remercie, Madame la commissaire, pour la qualit� de vos r�ponses.